病情简介：
男性，69岁，高血压10余年，胆囊切除史。
主诉：突发头晕伴恶心呕吐11小时。
查体：神志嗜睡，双侧瞳孔等大，2mm，对光反射灵敏，呼唤睁眼，言语可，回答切题，四肢肌力5级，共济调节评估无法配合。
颅脑CTA提示：左侧小脑半球大面积脑梗死，椎基底动脉未见明显闭塞情况。
NIHSS评分9分，mRS评分4分。
治疗过程：
第一次手术——左侧小脑去颅骨骨瓣减压术。
术前CT
术前CTA
术后9天CT
术后12天患者考虑出院，未诉明显不适，神志清，言语准确，四肢肌力5级。
NIHSS评分1分，mRS评分1分。
患者于出院前，突发恶心呕吐，全身抽搐，查体：神志不清，双侧瞳孔1mm,对光消失，结合患者病史，考虑基底动脉闭塞可能性大，行急诊CT+CTA检查。
NHISS32分，mRS5分
取栓术前CT
取栓术前CTA
第二次手术——急诊脑动脉取栓术(SWIM取栓技术+椎动脉球扩+支架植入术)。
耗材：中间导管(Catalyst-6)；取栓支架（4*20mm,SolitaireAB）；球囊（4*20mm,RX-Viatrac14plus）；支架（4*15mm,RX-HerculinkElite）。
左侧锁骨下动脉造影
首过效应
球囊预扩
中间导管+微导管到位
取栓后造影-流速较缓慢
支架植入
手术结束造影
术后第二天CTA
讨论
急性缺血性卒中的处理一直是临床的一个热点，国内外学者对取栓策略和时间窗的选择，一直在做新的尝试。关于前循环的研究精彩纷呈，为临床提供了很多的证据，根据年欧洲急性缺血性卒中机械取栓指南1及年中国脑血管病临床管理指南2：
对于在发病6小时内出现前循环大血管闭塞性急性缺血性卒中的患者，建议采用机械血栓切术联合最佳的医疗管理（包括任何情况下的静脉溶栓），比单纯医疗管理可更好地改善功能预后。
对于前循环大血管闭塞所致的急性缺血性卒中，其发病时间为6~24小时，且符合DEFUSE-3或DAWN研究患者的筛选标准，推荐采用机械血栓切除术联合最佳的医疗管理，而非单纯的最佳的医疗管理，以改善功能预后。
DEFUSE-3标准：发病6-16小时的CTA或MRA证实颈动脉颅外或颅内段或大脑中动脉近端闭塞，小梗死核心且大缺血半暗带（CTP/DWI和MRP评估：梗死核心体积70ml，且缺血组织/梗死体积≥1.8，且缺血半暗带体积≥15ml）。
DAWN标准：发病6-24小时的CTA或MRA证实的颈内动脉颅内段或大脑中动脉M1段或两段同时闭塞存在临床症状的严重程度与梗死体积不匹配（梗死体积的判断基于磁共振DWI或者CT灌注，采用RAPID软件进行自动计算），年龄大于等于18岁，卒中前mRS0～1分。
前循环取栓的循证医学证据给了我们很大的信心，丰富的评估策略，允许取栓的时间窗拓宽到24h，并能得到明显的临床获益。那么对于后循环取栓的研究又是如何？
年发表在stroke上的一篇回顾性研究，50例基底动脉闭塞（Basilararteryocclusion,BAO）患者行支架取栓治疗后90天良好预后率为54%，死亡率为12%3。年发表在JAHA杂志上的一项回顾性研究，例BAO患者，行支架取栓或单纯抽吸治疗后90天良好预后率为44.8%，死亡率为16%4。
医院（医院）神经内科刘新峰教授团队牵头进行了一项大型多中心RCT试验——BEST（BasilarArteryOcclusionEndovascularInterventionversusStandardMedicalTreatment，BEST）研究，并于年发表在TheLancetNeurology上，结果提示：对于BAO的患者而言，血管内治疗的90天良好预后率并不优于保守治疗组5。无独有偶，备受瞩目的BASICS（BasilarArteryInternationalCooperationStudy,BASICS）研究结果于年发表于NEJM，其结果也为阴性6。
究其原因，其一是BAO的发生率低，入组速度慢，样本量不足；其二是随着观念的进步和医学的普及，不管是临床医生还是患者家属都倾向于选择血管内治疗，从而导致较高的跨组率，如下图：
针对高跨组率的影响，对BEST的结果做了如下进一步的次要分析。
在BEST研究中，如上图所示，意向治疗分析提示与单纯药物治疗组相比，接受血管内治疗患者90天良好预后率更高，但是没有统计学差异（42.4%vs32.3%，P=0.；OR,1.74，95%CI0.81-3.74,P=0.）；按符合试验方案(per-protocol，PP)和实际治疗（as-treated,AT）人群进行分析，结果均显示90天良好预后率的比例，介入组优于对照组（PP：44%vs25%，P=0.；AT：47%vs24%，P=0.）。从结果上虽然无法证明介入治疗联合标准治疗是优于标准治疗的，但也说了介入治疗的安全性和有效性。
而真实世界的研究，如Basilar（theEVTforAcuteBasilarArteryOcclusionStudy，BASILAR）研究发表在JAMANeurology上，结果显示在急性基底动脉闭塞患者，相比单纯药物治疗，在24小时内实施EVT可以显著改善患者功能预后和降低死亡率7。这无疑给我们临床的选择提供了强有力的证据。
串联病变的定义是比较明确的，即闭塞血管的近端同时存在血管的重度狭窄（血管狭窄程度为70%~99%）或闭塞。作为急性脑血管闭塞一种相对少见的类型，其发生率占前循环大血管闭塞的10%~25%，占后循环大血管闭塞的25%~30%8。目前临床上对串联病变的处理策略尚无统一意见，且缺乏循证医学依据。其争议主要在血管内治疗的远近端病变处理顺序、近端以及远端血管的处理方式和围术期抗栓治疗4个方面8。
图1顺向处理的过程。A：血管造影显示右侧颈内动脉重度狭窄（箭头)；B、C：颈内动脉重度狭窄行血管成形术和支架置入术；D：急诊置入颈动脉支架后显示颈内动脉再通；E：在近端闭塞再通后，对右侧大脑中动脉行支架取栓术（箭头)；F：血管造影显示右侧大脑中动脉完全血运重建8
图2逆向处理的过程。A：颅外血管造影显示右侧颈内动脉完全闭塞（箭头)；B：颅内血管造影显示大脑中动脉闭塞（箭头)，软脑膜侧支循环良好；C：对右侧大脑中动脉闭塞处行抽吸取栓术；D：取栓后，大脑中动脉成功再通（箭头)；E：血管造影显示支架置入和血管成形术后右侧颈内动脉完全再通；F：颈内动脉完全再通后，软脑膜侧支循环消失8
在本病例中，我们采取的近端球扩-远端取栓-近端支架的处理方式。由于左椎开口近全闭塞，中间导管难以通过，首先采用了球囊进行预扩。然后将导引导管到位后，用SWIM取栓技术进行取栓，效果满意。后发现造影血流缓慢，遂于椎动脉开口处放置支架一枚。
基底动脉闭塞，特别是串联病变的临床预后非常差，在本病例中，患者虽然从影像上的灌注恢复很好，达到mTICI-3级。但患者术后仍处于深度昏迷状态，GCS3分，家属经过一段时间的治疗后，选择自动出院。这提示我们需要更快的识别和开通后循环的闭塞。
本病例的不足之处：
1.识别和处置闭塞仍不够及时；
2.首次急诊术后虽然颅内动脉CTA未见异常，但需进一步对颈椎动脉颅外段进行B超或者CTA的检查。
3.没有RAPID等评估软件，缺少对病例更详细的评估。
参考文献：
1.TurcG,BhogalP,FischerU,etal.EuropeanStrokeOrganisation(ESO)-EuropeanSocietyforMinimallyInvasiveNeurologicalTherapy(ESMINT)GuidelinesonMechanicalThrombectomyinAcuteIschemicStroke.JNeurointervSurg
2.刘丽萍,陈玮琪,段婉莹,霍晓川,徐蔚海,李淑娟,李子孝,*立安,王春雪,郑华光,王拥*.中国脑血管病临床管理指南(节选版)——缺血性脑血管病临床管理[J].中国卒中杂志,,14(07):-.
3.oonW,KimSK,HeoTW,BaekBH,LeeYY,KangHK.PredictorsofGoodOut