澳大利亚墨尔本Knox医院AnneL.Abbott教授
目前，外科手术干预（颈动脉内膜剥脱术（CEA）、经主动脉的颈动脉腔内成型\支架术（CAS）、TCAR术）以及内科干预是降低颈动脉狭窄患者脑中风发生率的两大类治疗手段。内科干预包括：改变生活习惯以及合理用药(1)。内科干预因其无创和被广泛证明能够有效降低动脉疾病相关并发症的特点，也成为了评价其他干预方案优劣的金标准。
现有的证据显示：对无症状的颈动脉狭窄患者而言，除了接受内科干预之外，不应该接受其他的治疗(1)。因为研究表明：在现有的内科干预下，在颈动脉狭窄患者中，每年同侧脑卒中的发病率≤0.8%(1-3)。此外，与内科干预相比，目前尚无证据表明外科干预对哪些特定的无症状颈动脉狭窄患者有益。同时，既往的证据也显示这些患者接受CEA的潜在获益也十分有限，CAS则明显劣于CEA，TCAR尚未与目前的最佳内科干预做过直接对比(1)。
ACAS是目前唯一支持CEA能够降低无症状颈动脉狭窄患者脑中风发生率（与单独内科干预比较）而使其获益的RCT(1,4)。而人们经常提到的ACST实验也仅仅是比较了早期CEAvs推迟CEA对无症状颈动脉狭窄的疗效，并没有比较它们和单独内科干预的优劣(5)。ACAS的结果被主流指南采用并推荐作为无症状颈动脉狭窄患者的干预标准(6)。然而在ACAS中，只有那些80岁、且颈动脉狭窄程度60%（NASCET标准）的无症状患者才能从CEA中获益。并且这一益处仔细看来也很小——在2.7年的中位随访期中同侧脑中风每年减少约1%，同时还要付出1.7-2.3%的围术期脑卒中和死亡为代价(1,4)。
不幸的是，现实世界中CEA的结果往往比RCT中的结果更差(7)。比如，Munsteretal.等人在对47个大样本量的注册研究进行meta分析时发现，在现实世界中CEA的围术期30天脑卒中或死亡的发生率在ACAS多年之后才达到了ACAS报道的水平(8)。并且由于内科干预疗效的持续提高，无症状颈动脉狭窄患者围术期脑卒中或死亡率≤3%这一标准也显得越来越不合时宜(1)。
在对颈动脉狭窄的患者（包括无症状和有症状）进行的随机试验中，CAS的疗效甚至比CEA更糟糕，CAS导致的围术期脑卒中、死亡或临床明确的心脏病发作是CEA的1.6倍(1,9)。虽然，CREST-1和ACT-1表明在无症状颈动脉狭窄患者中CEA与CAS的疗效无明显差异(10,11)，但整体的结论则更加倾向于CEA优于CAS，meta分析也显示CEA优于CAS并有统计学差异(12)。目前也有较为充分的证据证实与CEA相比，CAS的患者发生脑卒中或死亡的风险更高(1)。
对随机试验的参与者进行长期的随访结果也表明了CAS的疗效相对更差。例如：把CREST-1中的有症状和无症状颈动脉狭窄患者合并在一起进行分析时，CEA疗效（脑卒中或死亡风险更低）优于CAS具有统计学差异(10,11,13)。同时，TCAR也仅仅是与CEA\CAS进行了对比(14)，并没有与最佳内科干预进行对比，因此也无法得知TCAR与最佳内科干预在无症状颈动脉狭窄患者中的优劣(1)。
目前，如果在接受良好的内科干预的前提下，可能仅有不超过5.5%的无症状颈动脉狭窄患者（类似于参加ACAS和ACST试验的患者）能够从颈动脉外科干预中获益(1)。同时单纯内科干预的疗效也在不断提高，而外科手术总会带来一定的脑卒中风险(1)。
在接受最佳内科干预的无症状颈动脉狭窄患者中，哪些亚群是发生同侧脑卒中的高危者尚无定论(1)。一些指南的作者提出了一些标准来证明无症状颈动脉狭窄患者接受CEA或CAS是合理的。然而，这些标准并不能协助鉴别出哪些患者在接受内科干预的情况下依然是发生同侧脑卒中的高危者，而且也没有临床试验对这些标准进行验证(1)。
总之，这些证据都表明：目前对无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中预防策略应该首选最佳内科干预——不仅无创而且比以往任何时候都更有效和便宜，这无疑是一个好消息！据统计，在美国和欧洲，对无症状颈动脉狭窄患者的手术量分别下降了50%、%(15-17)。此外，国际血管学联合会也在制定相关的循证医学指南(参见FACTCATS.org)。
最后，旨在无症状颈动脉狭窄患者中评估当前内科干预措施有效性的新的临床试验也在进行中，包括随机临床试验（CREST-2、ECST-2和ACTRIS)和非随机临床试验（CASCOM,参见FACTCATS.org）(18).这些临床试验有望能够为无症状颈动脉狭窄患者的脑卒中预防策略做出更合理的的循证医学推荐。
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