导语
入ICU的患者行有创血压监测已经是常规操作，有时碰到血流动力学不稳定、桡动脉搏动不明显的患者，一个桡动脉穿刺就够我们的护士姐妹急的一头汗。
但是实时的血流动力学监测又是危重症患者的治疗必不可少的依据，今天就教你几招搞定桡动脉穿刺，保你以后都能稳稳地一针见血。
桡动脉的解剖和变异
桡动脉解剖变异与入路异常是初学者最常遇到的难题之一，也是导致桡动脉穿刺失败的主要原因。桡动脉解剖变异与入路异常的总体发生率为22.8％，主要包括：桡动脉起源异常（高位桡动脉）、发育不良、走行迂曲、狭窄、桡尺动脉环及迷走锁骨下动脉等。
3种高位桡动脉（1-3）及正常起源（4）示意图
高位桡动脉患者往往是因为胚胎时期的浅肱动脉没有退化或退化不全所致，所以动脉管腔大小不一，且部分与肱动脉主干之间尚有交通。这部分患者多数可以耐受5F直径的造影导管，但因指引导管较为粗大，所以在通过时可能导致血管痉挛、夹层或破裂而出现并发症。
穿刺前的准备
动脉穿刺前我们都需要进行准备，比如加压袋、肝素盐水、换能器、消*棉签、局麻药、动脉穿刺针、固定穿刺针的胶布，这些准备是动脉穿刺过程中必须的物品。然而，还值得提及的一件物品是动脉穿刺过程中可缺、易被操作者忽略的一个东西——腕垫，尤其对于初学者或是自命不凡、火急火燎的操作者。
腕垫最主要的作用就是将患者的桡动脉尽可能的处于绷直状态，这样才有利于你穿刺置管。如果没有腕垫还能不能操作成功呢，很多时候也能，但是成功率肯定没有使用腕垫的穿刺置管成功率高。而关于腕垫很多科里没有备怎么办？不但科室没有备，医院可能也不会找到这么一个器材，这个完全可以自己使用医用绷带或塑料泡沫制作一个，如果懒的制作，直接使用盐水袋当腕垫也可以！
穿刺前的评估
评估在桡动脉穿刺操作中的必不可少的环节，临床上对评估环节常常会简化，但是绝对不能省略。桡动脉穿刺前的评估主要有以下几种方式：
一、
Allen试验
1、检查者用双手同时按压桡动脉和尺动脉。
2、嘱患者反复用力握拳和张开手指大约5-7次至手掌变白。
3、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s内迅速变红或恢复正常，那么Allen试验阴性,可以经桡动脉进行穿刺治疗，一般不会发生桡动脉闭塞。相反，若10s手掌颜色仍为苍白，即Allen试验阳性,这表明手掌侧支循环不良，不应选择桡动脉行穿刺治疗。
4、松开对桡动脉的压迫，继续保持压迫尺动脉，观察手掌颜色变化。若手掌颜色10s内迅速变红或恢复正常，那么桡动脉通畅。若10s手掌颜色仍为苍白，这表明桡动脉不畅，不应选择桡动脉行穿刺治疗。
二、
改良Allen试验
1、被检测者抬高检测上肢，手部紧握30s
2、检查者者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，阻断血流。
3、患者继续保持上肢抬高，张开手掌手部，正常情况下手部依然苍白。
4、继续保持压迫桡动脉，松开对尺动脉的压迫，手掌在5-15s内红润说明正常。
三、
血氧饱和度监测法
1、患者平举被检查上肢，大拇指末节连接血氧饱和度指夹，记录原始血氧饱和度及波形。
2、检查者用双手同时按压桡动脉和尺动脉，至血氧饱和度呈0，波形呈直线，继续观察5s。
3、松开对尺动脉的压迫，继续保持压迫桡动脉，观察手掌颜色变化，10s内恢复基础血氧饱和度说明正常。大于10s说明血管存在问题。
四、
超声对动脉血管的评估
1、超声检查动脉血管的内径进行测量。
2、超声彩色多普勒检查动脉血流。
3、超声检查动脉血管弹性。
4、根据测量结果选择合适型号的穿刺针。
建议有条件的情况下行桡动脉穿刺前应行Allen试验及超声对动脉血管的评估联合检查，或血氧饱和度监测法和超声对动脉血管的评估。
穿刺前的定位
一次成功的动脉穿刺置管，其前提离不开穿刺时的一个“准”字，有些讲解动脉穿刺的文章还会应用“靶心”形象的把动脉穿刺比作打靶，用打靶环数体现动脉穿刺的“准”字，所以我们提高动脉穿刺成功率的最佳情形就是摸准动脉，在动脉的正上方下针。
但要想做到这个“准”字，除了和我们护士的操作水平有关，还和患者自身情况有关，如果你穿刺的每一位患者都是骨瘦如柴，动脉饱胀，甚至可直视下看到其搏动，那提前恭喜你穿刺操作成功。但是我们知道这种情况的患者是可遇不可求的，所以我们还是需要通过勤学苦练来提高穿刺技术。
对于如何摸准动脉，有的人会告诉你多摸多练，有的人会告诉你在动脉走形方向用记号笔标记，还有的人会告诉你将指尖立起来减少手指与动脉的接触面积。要我说啊——这些想法与方法在我修炼动脉穿刺努力摸“准”的过程中都呈现过，但感觉效果并不理想，直到有一天在恩师的启发下，我发现：之前我在动脉穿刺定位时完全忽略了一个天然的解剖标记物而是仅仅依靠自己“硬摸”，其实桡动脉在第二腕横纹处是紧靠桡侧腕屈肌腱的，而我之前完全靠“硬摸”定位的绝大多数失败的动脉穿刺进针点都有点偏外了。
所以当你还摸不准桡动脉的时候，就请在第二腕横纹与桡侧腕屈肌腱交界处略偏外试摸、进针，一定会有惊喜的。当然有人可能对桡侧腕屈肌腱这个解剖名词不太熟悉，当你握拳屈腕时会出现三根“筋头”，左手的最左边、右手的最右边那根“筋头”就是桡侧腕屈肌腱。
穿刺中的技巧
一、
徒手桡动脉穿刺
腕横纹一横指(1-2厘米)，距外侧0.5厘米处；或以桡骨茎突为基点，向尺侧移动1厘米，再向肘方向移动0.5厘米。
穿刺方法（1）在病人前臂近腕处垫一小软枕，嘱病人手心向前，尽量指尖垂向地面，前臂微向尺侧旋转，以暴露桡动脉。
（2）病人腕部及操作者左手食指中指进行常规皮肤消*。
（3）操作者左手食指、中指并拢定位到穿刺位置桡动脉搏动最强处，并用指腹感受动脉搏动，以判断桡动脉具体的位置。沿桡动脉走向将食指中指轻轻分开约2-3厘米，固定血管，在两指间、呈45-90°角进针。
二、
超声引导下桡动脉穿刺置管
准备好相关用物，穿刺前摆好体位，消*后，给予局麻，左手持超声，右手持穿刺针穿刺，超声定位下穿刺动脉（建议横切面定位穿刺），进针角度一般为30°~45°，见穿刺针进入血管，回血通畅，压低针柄超声下再进少许（至少0.5cm），回血通畅，固定穿刺针，送入导管（建议纵切面下送入导管）。超声检查导管进入动脉情况，压迫穿刺针前端动脉血管，撤出穿刺针，连接传感器，妥善固定。
穿刺过程中的注意事项
1.选择桡动脉采血前，应先检查尺动脉侧支循环情况，如尺动脉侧支循环障碍则不宜进行桡动脉穿刺；
2.动脉采血时，穿刺针选择小于血管内径1/2的穿刺针。选择专用的动脉采血器操作起来更为安全便捷；
3.避免反复穿刺，避开走行迂曲的桡动脉穿刺部位，选择粗直的血管进行穿刺。
4.若穿刺局部形成血肿，应避开血肿部位后重新选择穿刺点，上移穿刺点1-2cm，或更换穿刺上肢进行穿刺。
5.老年体瘦患者，桡动脉搏动良好，但周围组织较少，缺乏固定。用中指、食指将桡动脉推向肌腱，进行固定（寻求助手帮超声定位）。
6.动脉采血器使用前应将针栓先推至底部，然后拉倒至预设位置；
7.穿刺成功回血，压低穿刺针头，再进0.5cm，然后固定钢针放入留置导管。
8.进入动脉后，可见回血呈鲜红色，有搏动，且流速快；若是抽出暗红色血液，可能是误穿静脉，应重新抽取。
来源：综合整理自重症医学解决方案、NICU护理圈、新青年麻醉论坛、孔较瘦推荐阅读
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