前言
使用静脉溶栓技术治疗颈内动脉闭塞时，患者成功再通的比例较低，且发生SICH（症状性颅内出血）的比例较高。基于多项大规模前瞻性随机对照临床试验结果，血管内机械取栓作为大血管闭塞致AIS的首选治疗方法，已被多个国家的脑卒中治疗指南以高级别证据强烈推荐[1，2]。
蛟龙取栓支架作为国产取栓支架，在设计上具有其独特的特点，在经典的卷曲式设计的基础上，加入了S形侧边螺旋上升结构，该项发明专利技术使支架夹持血栓能力更强，术中开通率更高以及远端栓塞事件更少。本文介绍了一例颈内动脉闭塞取栓的病例，同时分享一些高负荷血栓取栓的经验。
临床研究病例展播
一般情况
患者女性，79岁，年4月22日16:00入院。
主诉：突发意识障碍伴左侧肢体无力3小时。
专科查体：神志昏睡，双侧眼球右侧凝视，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，左侧鼻唇沟浅，四肢肌力查体不能配合，左侧肌张力下降、无自主活动、病理征阳性，右侧肌张力正常、可见自主活动。
评分：NIHSS评分15分。
既往心房纤颤及高血压病病史。
个人史：不嗜烟酒。
过敏史：否认食物、药物及接触过敏史。
心电图：心房纤颤。入院血糖：11.1mmol/L。辅助检查
术前CT未见出血，显示右侧大脑中动脉高密度影。入院诊断
1.急性脑梗死；2.心房纤颤；
3.冠心病；
4.高血压病。
麻醉方式：局麻。
手术方式：脑血管造影术+脑血管闭塞机械取栓术。
发病5小时开始手术。
材料
8F鞘、8F导引导管、5F中间导管；微导丝：Traxcess14；
微导管：Rebar18、27；
支架：通桥取栓支架4.0×20mm、6.0×30mm。
右侧颈内动脉造影显示右侧颈内动脉闭塞。
侧枝代偿差。
选择4.0×20mm支架，采用swim技术取栓2次，取出少量暗红色血栓，颈动脉造影未见血流恢复，单支架取栓无效。
考虑血栓负荷量大，遂采用双支架取栓技术。
结果
双支架取出大量暗红色质韧血栓，术后即刻造影显示：mTICI2b级。术后24hCT梗死合并少量出血，暂不给与抗凝抗血小板药物，给与脱水、营养神经、清除脑自由基、改善循环、补液营养支持以及抗感染等药物治疗。
术后1周MRI术后5月复查CTA显示右侧颈内动脉及大脑中血流通畅。
术后评估
术后24h：NIHSS评分12分；
术后1周：NIHSS评分9分；
术后3月：mRS评分2分。
心得体会
01
该病例为颈内动脉C1段远端闭塞，血栓负荷率大，我们采用常规的SWIM技术（支架取栓+抽栓），但是效果不佳，于是改为双支架串联技术取栓，达到mTICI2b级血管再通效果。
02
该病例提示通桥取栓支架不仅可以应用于常规支架取栓，在双支架取栓应用中，也能取得较好效果。
讨论
01
颈内动脉高负荷栓塞性病变，可能有以下几种情况：坚韧的血栓核心、血栓体积较大、成形血栓或纤维化血栓成份较长、血栓向两端弥漫性延伸，这时单支架取栓效果往往不理想，反复多次取栓仍可能取栓失败，反而延长开通时间，增加术后并发症，导致预后不良。
02
双支架取栓作为补充技术要选择合适的病例，对于明确的栓塞性病变、血管条件较好、单支架取栓或者抽吸取栓不成功的顽固性高负荷量血栓，可选择性应用。
03
针对本例患者，选择了单纯使用导引导管的双支架串联式释放同时局部并联释放技术，双重支架叠加可以增加支架释放的径向支撑力，同时也增加了支架网丝对血栓的嵌入效应、接触面积和血栓的缠绕能力，快速将血栓拉出体外，提高了开通效率，并最终获得良好开通效果和3个月良好预后。
04
然而双支架取栓技术可能存在对血管壁牵拉损伤过大、支架相互铰链体内取出困难等潜在并发症的可能，并增加医疗费用，仍只是作为单支架取栓和/或血栓抽吸等常规血管内开通方法的补充技术，并不推荐作为常规技术使用，对于不能除外狭窄性或夹层性病变、血管发育或血管壁广泛动脉粥样硬化性改变、血管路径迂曲等仍需慎用，并需要一定的操作经验和单支架取栓经验的积累，按照操作技术规范对确定具有开通价值的顽固性高负荷量栓塞性病变选择性谨慎应用。
专家点评
管生教授
医学博士、主任医师、教授、硕士生导师。医院神经介入科主任。现任国家卫健委神经疾病质控神经介入专家委员会委员，中国医师协会神经介入分会、介入分会委员，中国卒中学会神经介入分会常委，中华医学会放射学分会介入学组神经介入专业委员会主任委员，河南省卒中学会副主任委员、河南省卒中学会神经介入分会主任委员，河南省介入治疗专业委员会主任委员、河南省放射学会常务委员等学术兼职。
发表论文篇，其中SCI收录29篇。获省级科技进步奖2项。担任中华放射学杂志、介入放射学杂志编委，中华介入放射学杂志电子版、中华脑血管病杂志电子版、JVIR、CVIR、ER等国际知名专业杂志Reviewer。
评语：
本例患者高负荷血栓、时间窗内、开通获益的概率很大，但单纯的swim技术没有实现首过开通，甚至反复使用还是无效，提示血栓成分可能较韧。为实现开通，术者尝试了用两枚蛟龙取栓支架前后内外套接串联，在延长取栓支架长度的同时，由于是里外套串，还加强了支架对质韧血栓的嵌合力，最终实现了完全再通，患者也由此取得了良好预后。该成功病例提示内外两层套接双支架的应用，有可能会提高对高负荷、陈旧性血栓患者闭塞血管的开通率。值得再尝试。
徐浩文
副教授、神经病学博士，影像医学博士后、硕士生导师，医院医院区负责人。
国内第一个同时拥有神经病学博士和介入影像学博士后双资质的医生。神经内科功底扎实，对神经内科疾病特别是脑血管病内科药物治疗及介入（微创）治疗等领域有较深入研究。擅长各种脑血管病及脊髓血管病的介入（微创）治疗手术。居国内先进水平，先后在国内外发表专业论文十多篇文章。
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