翼点开颅是神经外科最常用的手术入路之一，由于解剖毗邻关系，颞浅动脉（STA）（图1）经常会被损伤。
图1翼点开颅的皮肤切口和在STA上的投影
分离、横断、结扎/电凝几乎成为STA术中损伤的常规处理方式。但你是否想过吻合损伤的STA？随着微创理念的深入人心，尽最大可能减少医源性损伤几乎成为共识，但是吻合损伤的STA在很多医生看来只是多此一举。
那么，这一做法到底有无必要？也许来自比利时安特卫普大学的TomasMenovsky等的实践经验可以给我们一些启迪。其文发表于近期的WorldNeurosurg上，特兹整理，以飨读者。
一般资料自年至年间，共计个患者行急诊或择期翼点开颅，均由同一术者完成。大部分患者为动脉瘤夹闭。STA吻合术的平均时间为12分钟。
在人中，有人可定位出STA，其中有60人可分离出或保留STA。为了掀开皮肌瓣，有52人需切断STA的一或两支（此类患者STA分叉通常较高）。
操作细节大部分脑血管病患者均于术前行CTA定位STA，非脑血管病患者采取触摸法描记STA走行。
头皮切口处用稀释后的利多卡因（含1：10万的肾上腺素）局部浸润麻醉，切勿损伤STA。切口起自耳屏前1cm，沿发迹内侧弧形向前上到达中线（图2A）。注意切口勿过深，以免损伤STA。
仅以手术刀切开皮肤，剩余各层均以组织剪分离。
首先找到位于颧弓上方的STA主干，尽量保留STA。沿皮缘切开颞肌，皮肤、帽状腱膜、骨膜和颞肌之间不用分开，翻向尾端。
若不慎损伤STA，立即以10-0尼龙线间断缝合。如果完全切断STA，两断端以动脉瘤夹临时夹闭，留待颅内操作结束后吻合。为了翻开皮瓣，有时必须切断STA分支，此时以动脉瘤夹临时夹闭（图2B、C）并斜行切断STA（图2D）。
图2A：翼点开颅的皮肤切口，术前触摸STA并在体表标注；B、C：用动脉瘤夹临时夹闭STA的额支；D：切断STA，分离皮肤、筋膜和颞肌，全层抬起
斜行切断STA的目的是增加吻合端面积，以减少术后狭窄。断端不用肝素处理（以免影响凝血功能），仅以湿润敷料覆盖。
颅内操作结束，以10-0尼龙线间断吻合血管断端（图3）。
图3缝合皮下组织前吻合STA的断端
吻合完毕用多普勒超声确认吻合段通畅性。术后24小时内以CTA或MRA明确STA的通畅程度（图4）。
图4:术后CTA显示，STA的额支吻合成功，箭头处可见吻合处轻度狭窄。
利弊考量在日常工作中，我们对STA的保护意识普遍不足。当其损伤时，通常做法是电凝和结扎。必须承认，不修复STA并不违反操作常规，反之亦然。
而当某些患者人生某阶段需要STA做供体血管时，有保护良好的STA显得异常珍贵。虽然结扎STA是否影响创口愈合尚无定论，但是保护好STA对病人首先是无害的。再者，分离STA并不影响手术进程，相反却是下一步显微操作的热身准备。
在此项研究中，虽然因STA损伤而行吻合的会少量增加手术时间，但并未增加感染和其他并发症的发生率。
在作者看来，保护并修复STA有颇多好处：
首先，可完整保留头皮血供。虽然暂时不能证明完整保留STA利于创口愈合和预防感染，但对于有较大感染概率的患者（如需术后放、化疗和再次手术）来说，保留好STA显然是合理的。
其次，保留好STA意味着它就在那里，以备以后作为颅内外血管吻合的供体之需。因为很多合并复杂脑血管病的患者有此需求。
最后，医学教育的考量。重建STA意味着为外科医生特别是住院医生提供更多的显微血管操作经历。以便为日后更加复杂的颅内分流手术打下坚实的技术和心理基础。
原文转载自丁香园
内容来源：医院神经外科
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