急性颈动脉闭塞以高死亡率著称，其病因包括心脏栓塞、动脉粥样硬化或继发于血管夹层等。急性颈动脉闭塞患者死亡率高达16%-55%，40%-60%患者出现严重神经功能障碍，仅有2%-12%功能恢复良好。即使使用rt-PA溶栓，也只有8%的患者可以实现再通。
一位年轻女性患者，因急性左颈动脉阻塞而出现严重的皮质下神经功能损伤，我们使用米力农作为抢救治疗，显著改善了脑血流量。
患者基本资料
女性，38岁，原籍斯里兰卡
病史：自然阴道分娩2周后，突然出现右臂抽搐2天，每次持续2-3分钟。行CT扫描，未见异常，矢状窦未见血栓形成。在急诊观察12小时，无异常，出院。五天后，患者突然出现面部、手臂和腿部右侧偏瘫，送入我院急诊科。醒后没有任何症状，未出现头痛或癫痫。
既往史：无凝血障碍史，无流产史，无光敏或皮疹史。曾两次顺产，均足月分娩，无并发症。无酗酒或吸*史，未服用任何药物。
诊疗过程临床高度怀疑脑窦静脉血栓。MRA和MRV均未显示静脉血栓形成，MRI未见实质异常。收进NICU观察，因怀疑该患者有血栓，开始静脉滴注肝素。
患者意识清晰，血流动力学稳定；运动检查显示右上、下肢张力下降；感觉检查显示右侧感觉减退。临床检查诊断为左皮质下损伤，在放射冠或是内囊中。MRI检查显示该区域有部分缺血性病变，左颈动脉完全闭塞。结合临床症状和检查，推迟了使用rt-PA。
进一步的MRA分析显示，左侧颈动脉闭塞的位置恰好在分叉的上方，推测是颈动脉夹层。多普勒超声证实了这一发现，并发现两椎动脉均有明显的血管病变。采用数字减影脑血管造影证实为严重的三血管病变，伴纤维肌发育不良影响了椎动脉和右侧颈动脉，左侧颈动脉完全闭塞，左侧大脑动脉无血流。
SPECT显示左右半球对称灌注（图1），这一发现，加上相对稳定的过程，推迟了紧急手术或介入重建血运的决定。
图1SPECT显示，尽管左侧颈内动脉闭塞，脑半球仍有对称性灌注
患者继续使用肝素治疗，右侧偏瘫加重。为了保证和改善脑血流量，根据NICU治疗方案开始静脉使用米力农（5mg推注，维持剂量0.75μg/kg/min）。患者右侧肢体力量得到显著改善，次日清晨接近正常，能够走动。维持米力农和肝素滴注，7天后，暂停使用米力农，其偏瘫症状明显复发，右侧肢体明显无力，再次推注米力农3mg，以0.75μg/kg/min维持使用7天。重复SPECT扫描，显示供血充足。在第15天，停用米力农没有再次出现偏瘫症状。继续使用肝素，观察36小时后没有出现症状复发。此时再次SPECT扫描，显示左右半球均正常灌注。
讨论急性症状性颈动脉闭塞尽管有可用的治疗方法，但死亡率仍较高。治疗过程中易出现其他并发症而使得治疗无效，因此，外科手术或血管内治疗需谨慎。这名患者如此年轻并没有任何先例，而且伴有严重的血管壁病变，这增加了潜在的治疗风险。
起初，患者病情稳定，采取保守治疗。但病情继续恶化，她的代偿性自我调节机制无法维持左半球脑血流。由于平均动脉血压正常并给予完全抗凝治疗，因此没有血液动力学或流变学因素来优化。考虑到这些，利用磷酸二酯酶抑制剂米力农扩张血管的作用，试图改善神经系统进行性恶化的自我调节障碍。
患者对检查有反应，这表明她的大部分临床症状是由于大脑血流动力学衰竭或尽管存在侧支血流但灌注仍不足引起的。我们可以假设，在这种情况下，米力农可以加强皮质-皮质/皮质下的血流，以补偿缺血区域中失败的自动调节机制。
观察到患者在注射米力农1周后停用出现症状复发，而注射15天后恢复正常灌注。我们假设米力农可以桥接自我调节失败的治疗，并帮助重建缺血区域的血流动力学，以更好地维持功能。这避免了在尝试血运重建手术时发生严重并发症甚至死亡的可能。使用米力农对于那些在溶栓或取栓失败而没有得到有效治疗，但有足够的血管来保护其脆弱的脑组织的卒中患者来说，将是非常有价值的。
结论
米力农的这一创新使用，如果应用于更多的颈动脉闭塞或可逆性血流动力学障碍的患者，将改善这一重大缺血损伤的临床结果。
参考文献：NeurolTher.Jan19.
责任编辑：八毛
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