作者：洪亮1，庄建1，范瑞新1，孙图成1，曲艳吉1，陈泽锐1，王超杰1,2，范小平1
单位：1.广东省心血管病研究所心医院（广东省医学科学院）；2.南方医科大学第二临床医学院
摘要目的
在急性StanfordA型（A型）主动脉夹层合并单侧颈动脉闭塞患者手术治疗中，通过改进传统手术、体外循环插管等方式，实施患者术中双侧颈动脉前向血流灌注、行闭塞侧颈动脉人工血管置换，以探索减少此类高危患者神经系统并发症的有效措施。
方法
本队列回顾性分析年9月至年2医院心血管病研究所心脏外科收治急性A型主动脉夹层合并单侧颈动脉闭塞同期行主动脉夹层矫治以及颈动脉人工血管置换的5例病例。本组患者均行Bentall或Wheat合并主动脉弓部血管岛状吻合、术中降主动脉直接植入、患侧颈总动脉灌注及人工血管置换术（两例为右、三例为左侧颈总动脉闭塞），体外循环均行右腋动脉、股动脉、病变闭塞侧颈总动脉远端（近端颈总动脉结扎、远端颈总动脉与人工血管端-端吻合后直接与体外循环一分支动脉灌注）插管，后行患侧颈总动脉人工血管近端与升主动脉人工血管吻合完成主动脉-患侧颈总动脉血运重建；术中持续行双侧脑灌注，降主动脉支架植入过程暂停经股动脉血流灌注，待支架释放、固定后于人工支架内植入隔离球囊恢复全身循环。分析此5例A型主动脉夹层合并单侧颈动脉闭塞的患者基本资料及临床数据。
结果
5例患者中4例为男性，年龄（52±12.4）岁，体质量（65.9±11.9）kg，发病至手术时间（9.6±7.1）d，体外循环时间（.6±37.3）min，主动脉阻断时间（.2±27.1）min，下半身停循环时间（19.2±10.2）min，术后呼吸机使用时间（82±56.1）h，术后重症监护病房停留时间（8.4±4.0）d，术后住院时间（不包括重症监护病房停留时间）（22.6±10.3）d；术后随访时间（17.6±7.4）个月。患者经计算机断层扫描复查显示血运重建良好，无神经系统及其他主要并发症发生。
结论
急性A型夹层合并单侧颈动脉闭塞患者外科治疗风险、神经系统并发症发生率高，经过早期针对闭塞颈总动脉行双侧脑灌注的体外循环和手术策略的改进，可以使神经系统并发症发生率降低，手术效果得到提高，是针对此类患者安全有效的外科干预策略。
主动脉夹层（aorticdissection,AD）是心血管疾病中致死率最高的疾病之一[1]，它的发病急、进展快速、病死率及并发症发生率较高[2]。血管夹层病变导致动脉破裂[3]和影响冠状动脉是导致急性AD患者猝死的主要原因[4]，其病变影响主动脉弓上分支容易导致严重的神经系统并发症[5]，极大地影响AD手术效果及患者近、远期生存质量[6]。通过各种外科术式对急性AD的治疗取得良好的效果[7]，但是关于主动脉弓部手术的脑保护和动脉灌注问题[8]一直是主动脉外科亟待改进的[9]。为进一步改进对AD合并颈动脉闭塞患者的手术方式，改良手术中动脉灌注达到更好的脑保护策略，减少神经系统并发症发生，本研究对这5例AD合并颈动脉闭塞患者进行了分析。
1资料和方法
1.1一般资料
入选年9月至年2月，医院心血管病研究所心脏外科收治的急性A型AD合并单侧颈动脉闭塞同期行AD矫治以及颈动脉人工血管置换的患者5例，其中男性患者4例。入选标准：（1）经计算机断层扫描血管造影明确诊断为急性A型AD；（2）合并一侧颈总动脉闭塞患者。
1.2手术方法
5例患者均为胸骨正中切开和体外循环下进行。手术先于患者右侧锁骨下、腹股沟、颈总动脉闭塞侧颈前区域行切口，分离、暴露右侧腋动脉、股动脉、闭塞侧颈总动脉，如图2所示；后正中开胸，游离弓上分支血管（头臂干、左颈总动脉、左锁骨下动脉），肝素化，将闭塞侧颈总动脉近端结扎、远端血栓未影响平面横断后与人工血管行端-端吻合，颈动脉人工血管近端经胸骨上皮下隧道引至胸骨正中切口前纵隔区域备用；动脉经右腋动脉、股动脉、经总动脉人工血管插管，静脉经腔静脉插管，置左心室引流管，开始体外循环转流；首先完成Bentall或Wheat手术后，经右腋动脉、颈总动脉人工血管行双侧前向脑灌注，纵行切开主动脉弓（临时控制股动脉插管血流、下半身停循环），于降主动脉内置入人造血管支架并使用聚丙烯缝线加固支架与降主动脉；保留弓上三分支开口血管岛，聚丙烯缝线加固血管岛周围动脉壁，支架内置入尿管，注入0.9%氯化钠溶液30mL阻断降主动脉后开放股动脉血流、恢复下半身循环；使用带分支人工血管，修剪其远端，聚丙烯缝线行支架血管、带分支人造血管远侧端、主动脉弓血管岛以“三明治”法行端-端吻合，后将带分支人工血管近端与Bentall或Wheat手术后升主动脉人工血管远端行端-端吻合，排气，恢复心脏循环；颈总动脉人工血管与主动脉弓人工血管一分支血管或升主动脉人工血管行端端吻合；使用原主动脉壁结合心包片包裹人工主动脉根部形成外通道，分流至右房止血。
1.3双侧颈动脉行前向灌注、闭塞颈动脉人工血管置换
积极处理患者闭塞病变的颈总动脉，于手术前期先对闭塞侧颈总动脉进行处理，探查颈总动脉受血栓影响的程度和平面，即游离、暴露闭塞侧颈总动脉，横断后其远端与人工血管行端-端吻合，将人工血管作为前向灌注通道，实行双侧脑保护；若颈总动脉闭塞为右侧，额外需增加于左侧颈总动脉插管灌注；若颈总动脉闭塞影响至头臂干，则将带分支血管其中分支与头臂干吻合或根据需要增加颈总动脉人工血管与升主动脉人工血管端-侧吻合。
1.4分析指标
本研究分析指标为本组患者的基本临床资料以及围术期患者手术及临床数据：体外循环时间、主动脉阻断时间、停循环时间、呼吸机使用时间、重症监护病房（intensivecareunit,ICU）停留时间、术后普通病房停留时间、主要并发症、随访时间、随访结果。
1.5统计学分析
采用SPSS13.0统计软件进行资料分析。计数资料以[n（%）]表示。
2结果
2.1患者术前临床资料
患者术前临床数据见表1。术前评估患者夹层病变范围，影响主动脉根部、弓部、弓上分支的程度，评估颈总动脉受累情况（图1），选择和设计体外循环插管灌注和具体手术方式。本组患者术前因医院进行诊治确诊后，经转诊至本院进行治疗，其手术治疗时间相对较晚，发病至手术的平均时间较长。本组2例患者经CT检查提示右侧腔隙性脑梗死（无明显神经系统症状的发生），另外1名患者于病情发作时突发意识丧失，其他患者合并诊断还包括：慢性阻塞性肺病、原发性高血压、心包填塞、肾灌注异常，详见表2。
2.2患者手术治疗及围手术期情况
患者手术治疗及围手术期结果详见表3。本组患者中无住院死亡，未出现夹层矫治效果不佳而导致的再次外科干预。术后患者瞳孔均为等大、正圆，未出现瞳孔增大情况，术后仅患者A出现谵妄；因其术前血小板低下，术后止血困难，予以填塞纱布并行延迟关胸，后于术后第2天进行关胸术；术后由于无尿行床旁血液透析治疗。患者行手术矫治时采用的联合切口、体外循环插管方式，如图2所示，以达到双侧前向血流灌注行脑保护，通过联合切口，可以改进动脉灌注和手术方式，优化整体的外科治疗策略。
2.3患者随访结果
名患者均进行了随访，随访时间（17.6±7.4）月，CT复查显示血运重建良好，无神经系统及其他主要并发症发生。如图3所示，经过改良的手术方式，可见主动脉良好的血运重建，尤其是自主动脉——原闭塞颈总动脉良好的血流灌注，改善患者术前颈动脉前向血运。
3讨论
神经系统并发症是急性A型AD手术前、后严重的并发症[1,5]，其严重影响患者的治疗效果以及生存质量[6]，是大血管外科重点