作者：闫波（医院）何新（医院）
1资料与方法
1.1一般资料
年2月至年5月我院对23例主髂动脉闭塞患者分别进行了手术和腔内治疗。其中男性17例，女性6例，年龄48～83（66.4±7.43）岁，术前患者均有不同程度的下肢缺血症状，静息痛18例，足有局部坏疽5例，有高血压病史的19例，冠心病史17例，其中接受冠脉支架治疗2例，有近期伴有不稳定性心绞痛2例，合并有糖尿病5例。所有患者术前均常规行CTA检查，主髂动脉病变范围及程度根据TASCII（TheTrans-AtlanticInter-SocietyConsensus）分型，其中TASCC型患者9例（39.1％），TASCD型患者14例（60.8％）。术前平均ABI4.23（±0.42）
1.2治疗方法
1.2.1单纯性经股动脉切开取栓加球囊扩张
本组有4例属于急性主髂动脉闭塞经股动脉切开行Fogarty取栓导管取栓，4例患者均有不同量的血栓取出，取栓后造影有3例分别在主动脉末端髂总动脉开口处，髂外动脉起始部和下段有严重的狭窄，在狭窄不同部位分别用直径6,8和10毫米的球囊导管进行扩张，扩张后见股动脉切开处喷血压力增高，再次造影狭窄部位得到明显改善。
1.2.2腔内治疗本组14例通过腔内治疗，其中经股动脉逆行开通9例，经肱动脉顺行开通5例，14例腔内开通者均行球囊扩张支架置入术，其中4例置入双髂对吻支架，3例患者分别又加做股-股，股-腘动脉旁路术。
1.2.3人工血管旁路术
2例行主-双股动脉旁路术，3例行主-单股旁路术，2例同时加做股深动脉成形术。
2结果
23例患者，1例术后3天发生肺动脉栓塞死亡，1例术后7小时突然失血性休克，急行DSA造影发现右髂动脉破裂，置入一枚FVL覆膜支架后出血停止，休克恢复。其余病例下肢缺血程度都得到不同程度的改善，静息痛缓解，ABI从术前平均4.23（±0.42）上升到术后7.54（±0.38），5例术前伴有足局部坏疽的患者术后行部分足（趾）切除术，术后伤口均愈合。
3讨论
3.1主髂动脉闭塞治疗方法的选择
主髂动脉闭塞在临床上按发病时间可分为急性和慢性，按病变严重程度及范围根据国际TASCII分型可分为A，B，C，D四型。急性主髂动脉闭塞相当一部分是由于髂动脉或髂总动脉起始部斑块狭窄，导致的急性血栓形成，血栓向上发展形成主动脉下段闭塞，对于这类患者经过单纯取栓加球囊扩张可得到很好的疗效。对于慢性主髂动脉闭塞，特别是TASCII分型中的C，D型由于病程时间长，闭塞动脉腔内有较硬的斑块和机化的血栓，不能通过单纯取栓，球囊扩张开通，必须经扩张后支架置入术。为了获得术后较长时间通畅率，TASCII分型建议对于病变重，累积范围长的C，D型实行手术旁路术，对于分型在B及以下者可使用腔内治疗，但在实际工作中，由于患者年龄较大身体状况差，原有的TASCⅡ分型指南的腔内适应症在不断被放宽。主髂动脉闭塞病变往往不只仅限于主髂动脉，相当一部分都伴有股浅，腘及膝下动脉病变，治疗时不能仅依靠单一方法来完成，常需要腔内，手术相结合的杂交手术技术来完成。
3.2主髂动脉治疗过程中的策略
主髂动脉闭塞的开通入路技术包括经同侧，对侧或双侧逆行开通技术和经肱动脉的顺行开通技术。经股动脉逆行穿刺开通技术已被使用多年，由于部分髂动脉段弯曲角度大，导丝逆行通过易穿破血管导致腔内治疗失败。经肱动脉顺行穿刺，导丝通过闭塞的主动脉下段和髂动脉弯曲部的机率较大，加上支撑导管技术的配合使得经肱动脉顺行开通的几率更大。球囊扩张时应循序渐进，压力的增加和降低不能过快，球囊的直径要适当，不追求与被扩张的动脉在生理解剖上的直径相匹配，以免被扩张血管爆裂。腔内治疗时应常规备FVL覆膜支架以备急用，本组有一例在扩张后髂动脉破裂出血，术后及时发现经置入FVL覆膜支架后出血停止。球囊扩张主动脉下段时，还有可能出现斑块，血栓脱落致内脏动脉栓塞，目前有人尝试在扩张主动脉下段时，使用双球囊技术来保护扩张时斑块脱落导致肾等内脏动脉栓塞，这些方法都可以尝试借鉴。
总之，主髂动脉闭塞常常合并股及股动脉以下血管的病变，治疗上用单一种方法很难达到满意的结果，必须采取多种灵活的手术方式相结合，这样才能取得满意的疗效。