专栏主编
穆士卿
穆士卿，男，医学博士，主任医师,副教授。首都医科大学硕士研究生导师。
北京医学会神经介入学组委员，医院学会脑血管病学专业委员会委员。目前主要从事神经系统血管性疾病的临床诊断及介入治疗，每年进行诊治颅内动脉瘤、脑血管畸形、颈动脉海绵窦瘘、硬脑膜动静脉瘘、脊髓血管畸形、颅内及颅外血管狭窄等神经系统血管病余例。并通过血流动力学对颅内动脉瘤的发生、发展及愈合的机制进行了深入研究，现已在国内外杂志上发表文章四十余，其中二十余篇被SCI收录。医院神经介入中心治疗组组长。主持国家自然科学基金及局级科研课题各一项，参与国家自然科学基金、北京市自然科学基金及国家重点研发计划共五项。
第20期
作者：马欢欢*罗刚霍晓川穆士卿
单位：首都医科医院
（*医院）
病情简介
患者，男，64岁
主诉：右椎动脉支架置入术后1年，持续头晕8月，加重1月余。
现病史：患者1年前无明显诱因下突发头晕，医院就诊行头颅核磁检查诊断“急性脑梗死、右椎动脉V4段狭窄、左椎动脉闭塞”，予药物治疗及行右椎动脉V4段支架置入术（2个Apollo支架），术后恢复好，无明显后遗症，出院后未戒烟酒，服药1月余后自行停阿司匹林及氯吡格雷。8月前再次突发头晕，呈持续性，伴左侧肢体无力，伴反应迟钝、恶心、呕吐、视物不清并偏盲，无意识障碍，医院就诊，头颅CT及MR示“急性脑梗死、右椎动脉再狭窄并左椎动脉闭塞”，再次行“右椎动脉狭窄球囊扩张术”及规律服用阿司匹林及氯吡格雷等对症治疗，症状逐渐改善，但仍持续头晕，先后查头TCD及头造影检查示“右椎动脉狭窄、左椎动脉闭塞，颅内外动脉多发狭窄”，近1月余来头晕加重，伴血压升高，每日下午血压于-/70-90mmHg波动，伴左眼异物感，今为求手术治疗来我院；发病来，神志清，饮食欠佳，大小便可。
既往史：高血压病史6年，血压最高/90mmHg，未规律服药，平素血压/70左右。
个人史：吸烟史40年，1包/日，已戒8月；饮酒40年，否认嗜酒，已戒8月。
过敏史：无。
查体：血压左/99mmHg，右/97mmHg，神志清，精神可，伸舌稍偏左，左侧鼻唇沟稍浅，口角轻度向右歪斜；心肺腹未见明显异常；行走欠平稳，四肢活动自如，四肢肌力5级，感觉系统检查未见明显异常，共济系统检查未见明显异常，左巴氏阳性。
辅助检查：
年10月29日头MRI示：左侧小脑、右侧枕部新鲜脑梗死表现。
年10月31日头颈CTA示：左椎动脉V1段闭塞、V4段重度狭窄，右椎动脉V4段重度狭窄，双颈动脉、颅内动脉多发狭窄。
年11月医院头颅DSA示：右椎动脉多发狭窄，左椎动脉V1段闭塞，右椎动脉V4段支架置入术后表现。
年03月医院头MRI+MRA及头DSA示：右椎动脉狭窄，左椎动脉闭塞，新鲜脑梗死表现。
年6月TCD示：双侧大脑中、颈内动脉、右大脑前动脉狭窄，左椎动脉闭塞，右椎动脉重度狭窄；颈部彩超示：双颈动脉内中膜不均增厚伴多发斑块，左颈内动脉狭窄（70%-90%），左椎动脉闭塞。
年07月医院头MRI+MRA头DSA同前。
年10月25日头颅MRI示：多发陈旧性脑梗死表现。
年11月01日基因测序：常规剂量下发生阿司匹林抵抗的风险低；对药物代谢能力较好，应用氯吡格雷有效。
年12月查心电图及胸片未见明显异常。血常规、生化、凝血等未见明显异常。
术前影像学检查
年10月29日医院头MRI+MRA（图1）
图1
年10月31日医院颈部CTA（图2）
图2
医院头颅DSA及治疗-11-30（图3）
图3
年03月11日再次发病后医院MRI（图4）
图4
年3月医院行第2次行头DSA+右椎动脉狭窄球囊扩张（图5、图6）
图5（球囊扩张前）
图6（球囊扩张后）
年07月医院头DSA(弓及右颈正侧位）（图7）
图7
DSA（左颈正侧位）（图8）
图8
DSA（椎动脉正侧位）图9
图9
年10月医院复查头MRI（图10）
图10
年11月28医院术前头CT（图11）
图11
术前诊断：1.右椎动脉狭窄；2.左椎动脉闭塞；3.头颈血管多发狭窄；4.高血压3级（极高危）；5.脑梗死后遗症
术前用药：
氯吡格雷75mgpoqd8月改西洛他唑50mgbid6天
拜阿司匹林mgpoqd8月瑞舒伐他汀20mgpoqn8月手术指征：头颅核磁共振见两次明确新鲜脑梗死表现，持续头晕，多次头DSA见左椎动脉闭塞，右椎动脉反复狭窄，持续头晕，诊断明确，无明显手术禁忌症。
手术预案：右椎动脉狭窄药物球囊支架置入术
手术风险：
动脉夹层/破裂出血穿支栓塞事件急性、亚急性支架内血栓形成高灌注风险、脑出血手术器材
6F动脉鞘黑泥鳅导丝cm5F单弯Guiding5FSychro-14（0.in×cm）ExcelsiorSL-10Gateway1.5×15mmFirehawk(冠脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统3.0×23mm)NCSPRINTERRX2.5×9mm)术前讨论
患者主因“持续头晕8月”入院，患者年10月底至今先后2次出现新鲜急性脑梗死表现，术前先后5次行头DSA检查，其中2次行右椎动脉V4段支架置入、球囊扩张术，效果欠佳，治疗后反复出现右椎动脉闭塞，近8月来持续性头晕并进行性价值，结合患者左椎动脉闭塞，诊断明确，存在手术适应症，无手术禁忌症，需手术治疗，但患者多次性右椎动脉V4段狭窄治疗，增加了球囊扩张的风险，增加了支架置入的风险，患者存在右椎动脉V4段狭窄难以改善、球囊扩张失败或破裂出血、高灌注脑出血、亚急性血栓形成、穿支血管闭塞、脑干梗死等风险，同时存在左颈内动脉狭窄等，考虑非目前症状责任病灶，暂不予处理。将风险充分告知患者及家属。
治疗过程简述
1、全麻满意后穿刺置入6F动脉鞘，超滑泥鳅导丝导引下5F单弯造影导管分别行双侧颈动脉、椎动脉造影，如图所见（图12、图13）。进一步明确左椎动脉V1段始闭塞，右椎动脉V4段闭塞，基底动脉中度狭窄，拟行右椎动脉V4段闭塞开通+球囊扩张+支架置入术。
图12（双侧颈动脉正侧位）
图13（右椎动脉及左锁骨下动脉）
2、右椎动脉动脉纤细，用cm泥鳅导丝携5FGuiding至右锁骨下动脉近端，路径图下将5FGuiding送至右椎动脉V2段，撤出泥鳅导丝，接高压盐水备用。路径图下用Sychro-14（0.in×cm）携带ExcelsiorSL-10经5FGuiding导引导管逐渐通过右椎动脉V4段闭塞处至基底动脉远端（图14）。
图14
3、撤出微导管，沿微导丝送入Gateway(1.5×15mm)球囊至右椎动脉V4段狭窄处，逐段行球囊扩张，扩张后狭窄段改善（图15、16、17、18）。
图15（第1次球囊扩张）
图16（第2次球囊扩张）
图17（第3次球囊扩张）
图18（球扩后造影）
4、见右椎动脉开通，但仍狭窄，撤出Gateway球囊，路径图下沿微导丝送入Firehawk(冠脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统3.0×23mm)，多模式下准确对位后扩张球囊，见支架顺利张开，完全覆盖狭窄段。造影见狭窄改善，但近端仍存在残余狭窄，狭窄率约60%。见图19、20。
图19
图20
5、退出球囊支架输送系统，沿微导丝送入NCSPRINTERRX（2.5×9mm)后扩球囊，准确对位后逐渐加压扩张，见狭窄段明显改善，抽瘪并退出球囊，造影见支架贴壁良好，无明显狭窄表现，前向血流好（TICI分级3级），无急性血栓形成，撤出导引导管，结束手术。如图21。
图21
本次手术前后对比（图22、23）
图22手术前后正位对比
图23手术前后侧位对比
总结
1、患者1年前出现急性脑梗死，经右椎动脉V4段置入2个Apollo支架后，仅两月患者即出现右椎动脉V4段再发狭窄，并导致急性脑梗死，再次经球囊扩张治疗后效果差，扩张血管再次出现狭窄，患者病情进展，给我们的治疗带来考验，需要我们考虑并分析患者支架治疗及球囊扩张后再次狭窄的危险因素，要考虑合理有效的治疗方法以避免再次出现狭窄甚至闭塞。虽然基因测序示阿司匹林及氯吡格雷对患者有效，但考虑患者反复出现右椎狭窄，入院后予改氯吡格雷为西洛他唑联合阿司匹林抗血小板聚集治疗。
2、国内多个文献提出，年龄、高血压、糖尿病、既往存在脑梗死、吸烟、支架直径、高同型半胱氨酸血症、血清胆红素偏低为颅内血管狭窄的高危因素，并且多个文献提出，吸烟、高血压、糖尿病、冠心病、脑梗死为独立危险因素；有文献指出，年龄小于70岁以颅内血管狭窄为主，大于70岁以颅外血管（如颈动脉）狭窄为主，支架直径越小，再发狭窄危险越高。
该患者年龄64岁，首次支架置入治疗后仍保留平素吸烟习惯，未戒酒，短时间服用抗血小板聚集治疗后自行停药，血压控制效果差，可能都是导致再发右椎动脉V4段狭窄及急性脑梗死的危险因素。
3、该患者左椎动脉闭塞，右椎动脉V4段重度狭窄，本次DSA发现右椎V4段闭塞，考虑为近期加重闭塞。基底动脉见血流，行右椎动脉V4段闭塞开通是可取和必要的，单纯再次球囊扩张，效果可能难以满意，再次狭窄或闭塞，可能对患者生命产生直接的严重威胁，结合多篇文献报道，闭塞开通后行球囊扩张并置入Firehawk(冠脉雷帕霉素靶向洗脱支架系统3.0×23mm)是有效的，是可能优于单纯支架置入。
4、患者经本次血管内介入治疗后，短时间内头晕症状即明显改善。但不除外再发血管狭窄或支架内狭窄。强烈建议患者规律服药控制血压、抗血小板聚集治疗、调脂治疗，严禁烟酒。
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