原创上海公卫临床中心医学界呼吸频道
《呼吸保卫战》专栏第一期来了！《医学界呼吸频道》联合上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科一同打造的特色病例专栏正式上线！公共卫生临床中心收治的病人到底是怎么样的，面对“刁难”的疾病，他们又是如何关关突破？第一期的病例也邀请了3位大咖点评哦~
01
病例简介
患者，男，64岁，退休，1月26日开始出现发热，最高体温38.7℃，伴有咳嗽、咳痰，痰中带有少量血丝，伴有肌肉酸痛，无流涕，无纳差，无腹痛、腹泻等，医院检查胸部CT提示未见异常。
2月2日咽拭子提示新型冠状病毒核酸阳性，入住我院。
既往有高血压病史6年，规律服用“硝苯地平”，血压控制可。
入院查体：神清，精神一般，心肺暂未听诊，腹软，肝脾肋下未触及，全腹无明显压痛及反跳痛，双下肢无明显浮肿。
入院后给予阿比多尔抗病毒，莫西沙星抗感染等治疗。
入院后检查结果
血气：
血酸碱度7.40，血二氧化碳分压4.54KPa、血氧分压9.52KPa、标准碳酸氢根22.4mmol/L，氧饱和度97%。
血常规：
白细胞计数4.48*/L、血红蛋白测定.00g/L、血小板计数*/L，中性粒细胞百分比68.10%、淋巴细胞绝对数1.13*/L、超敏CRP70.74mg/L。红细胞沉降率41mm/h，降钙素原0.15ng/mL。
生化：
白蛋白36.50g/L、前白蛋白.93mg/L、尿素4.48mmol/L、肌酐70.91μmol/L、乳酸2.19mmol/L。
凝血功能：
凝血酶原时间12.50秒、活化部分凝血活酶时间49.50秒、纤维蛋白原5.29g/L，纤维蛋白降解产物试验1.19μg/mL、D-二聚体试验0.54μg/mL。
淋巴细胞计数：
CD8绝对值cell/μL、CD4绝对值cell/μL。
2月2日
胸部CT提示右下肺背段、基底段多发间质性磨玻璃样改变，近胸膜处明显，左肺舌叶近胸膜处散在磨玻璃样病灶，符合两肺多发病毒性肺炎（如图）。
治疗经过
-02-05
患者2月5日给予高流量（HighFlow）呼吸支持。体温最高38.4℃，仍有气促及咳嗽咳痰，痰中带血，较前有所加重。患者高流量吸氧中，流量45L/min，吸入氧浓度（FiO2）70%。
血气：
血酸碱度7.46、血二氧化碳分压4.14KPa、血氧分压9.41KPa、标准碳酸氢根23.8mmol/L、氧饱和度95.9%、氧合血红蛋白94.30%、乳酸1.70mmol/L。
血常规：
白细胞计数5.02*/L、红细胞计数4.96*/L、血红蛋白测定.00g/L，血小板计数*/L、中性粒细胞绝对数4.06*/L、淋巴细胞绝对数0.70*/L、超敏CRP92.21mg/L、总蛋白62.91g/L、白蛋白35.26g/L、前白蛋白.73mg/L、尿素5.52mmol/L、肌酐80.20μmol/L，乳酸2.93mmol/L。
凝血功能：
活化部分凝血活酶时间46.30秒、纤维蛋白原6.72g/L、纤维蛋白降解产物试验3.71μg/mL、D-二聚体试验1.71μg/mL。
2月5日胸部CT同2月2日比较可见右下肺背段、基底段病变明显进展，病变累及整个右下叶，作废舌叶病灶进一步扩大，同时左肺下叶后基底段出现新发病灶，提示病灶进展（如图）。
-02-08
2月8出现病情加重，氧饱和度下降，呼吸窘迫,行气管插管机械通气。
血气分析：
血酸碱度7.35，血二氧化碳分压5.67KPa、血氧分压7.08KPa、氧饱和度86.5%、乳酸（动脉）4.40mmol/L、碳酸氢根23.3mmol/L；
白细胞计数14.05*/L、血红蛋白测定.00g/L、血小板计数*/L，中性粒细胞绝对数12.83*/L、淋巴细胞绝对数0.62*/L、超敏CRP39.27mg/L、降钙素原0.17ng/mL。
生化
总蛋白64.19g/L、白蛋白32.62g/L、前白蛋白66.28mg/L、尿素10.38mmol/L、肌酐.02μmol/L。
凝血功能：
纤维蛋白原6.01g/L、纤维蛋白降解产物试验36.03μg/mL、D-二聚体试验9.15μg/mL、凝血酶时间15.40秒。
-02-13
2月13日患者出现氧饱和度下降，最低达77%，先后予优化液体管理，加强镇静肌松，同时调整呼吸机参数：FiO2：%，Pins：40，PEEP：15。患者氧合改善不理想，复查动脉血气，PH：7.，动脉血氧分压（PaO2）：58mmHg，P/F：58，遂启动体外膜肺氧合（ECMO），行VV-ECMO模式，肝素抗凝，监测活化凝血时间（ACT）。
-03-21
3月21日关闭ECMO气源，呼吸机：PC-BIPAP，FiO2：40%，呼气末正压（PEEP）：8cmH2O，ΔP10，呼吸频率（RR）：17次/分，小潮气量（Vt）：mL，经评估后于3月23日撤离ECMO。
-04-05
4月5日顺利撤除呼吸机改HighFlow治疗并开始康复治疗，4月15日康复出院。
期间胸片变化如图：
2月10日气管插管后胸片可见双肺弥漫性病变；
2月12日胸片可见右肺病变持续进展，左肺进展更加明显；
2月13日ECMO后胸片左右肺弥漫性病变达到高峰；
3月24日ECMO撤离后胸片提示双肺弥漫性病变，主要以胸膜下为主，同前相比明显好转。
-04-13
4月13日出院前胸部CT复查可见两肺多发磨玻璃样间质性改变，左肺病变波及全肺，右下肺小囊腔形成，同2月5日胸部CT相比病灶面积增大明显、渗出减少，处于新冠肺炎恢复期。
思考一：新型冠状病毒肺炎进展为重症的危险因素包括哪些？
1.高龄
2.基础疾病（高血压、糖尿病）
3.外周血淋巴细胞下降
4.胸部影像快速进展
思考二：有创机械通气的最佳时机？
1.HighFlow/NIV治疗2小时无好转
2.呼吸频率＞30次/分
3.低氧血症/呼吸窘迫进行性加重
4.P/F≤mmHg
思考三：有创机械通气过渡到ECMO的适应症包括哪些？
1.标准治疗手段（并联合肺复张、俯卧位通气、肌松剂等）病情无改善
2.PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时
3.PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时
4.动脉血气分析PH＜7.25并伴有PaCO2＞60mmHg超过6小时
思考四：撤离ECMO需要满足哪些条件？
1.血流动力学稳定
2.胸片、EIT或肺部超声等支持肺通气交换功能明显改善
3.P/F＞mmHg
4.肺损伤（Murry）评分3分
02
专家点评
上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科主任李锋教授点评
COVID-19临床分为可以分为轻型、普通型、重型、危重型，救治的重要环节就是从轻型患者中识别出可能进展为重型、危重型的患者，并及早干预，防止进展为重/危重型。
在上海市公共卫生临床中心数月的经验积累当中，我们总结出了重型、危重型可能出现的危险因素包括：高龄、肥胖、基础疾病（如糖尿病、COPD、高血压等）、外周血淋巴细胞进行性下降、CD4+T淋巴细胞下降、乳酸脱氢酶（LDH）增高明显、外周血炎症因子进行性升高、乳酸升高、胸部CT多叶浸润并且短期内病变快速进展等，尤其特别注意的是发病初期患者处于营养状态不良患者，如前白蛋白降低、白蛋白降低、肌酐下降明显等指标均提示患者处于营养状态不良，如果不积极处理营养问题，患者极易出现病情加重可能。
该患者年龄偏大，基础疾病有高血压病史。
入院后患者的淋巴细胞总数及CD4+T细胞进行性下降，这两个指标提示患者的免疫功能受到了损害，对于病毒的清除极其不利。乳酸脱氢酶也进行性升高，胸部CT在短短3天内出现快速进展，IL-6、IL-8进行性升高，提示可能出现“细胞因子风暴”。入院时患者的前白蛋白及白蛋白处于正常值下限，但是随着病情的进展，上述营养指标快速下降，营养不良也成为快速加重的重要原因。
在新冠上海经验中我们特别强调初期患者的营养支持，尤其是新冠肺炎合并消化道症状如纳差、恶心、呕吐、腹泻等症状，治疗上我们给予白蛋白、肠道益生菌、减少引起消化道症状的药物，必要时需要静脉营养，并逐渐过渡到肠内营养。
上海医院重症医学科主任瞿洪平教授点评
在上海新型冠状病毒肺炎患者中，重症、危重症发生率为5%左右，这些患者合适的呼吸机治疗选择时机特别关键，尤其是有创呼吸机治疗，当患者出现以下情况，如呼吸频率＞30次/分、呼吸窘迫、氧合指数≤mmHg，加温加湿经鼻高流量氧疗和/或无创呼吸机辅助通气治疗2小时后症状及上述指标无明显好转，这个时候需要我们及早进行有创机械通气，这样在有效地镇痛、镇静下减少呼吸做功，降低呼吸驱动力和跨肺压，使患者的呼吸得到充分的休息，有利于疾病的控制。
有创呼吸机治疗ARDS的整体策略为“肺保护性通气策略”，尤其此次新型冠状病毒肺炎患者，当肺部进展迅速，机械通气后的氧合情况往往不佳时，如何来实施保护性通气策略变得尤其重要。不恰当的肺通气策略可能带来呼吸机相关性损伤，如气压伤、剪切伤等，加重肺部的间质性改变，在机械通气后需要充分评估病情、氧合指数和呼吸力学，并积极维持其它脏器功能稳定，为治疗原发病争取时间。
上海交通大医院重症医学科主任皋源教授点评
危重型新型冠状病毒肺炎机械通气疗效不佳，这个时候我们需要寻求肺脏替代治疗，ECMO技术的核心价值在于对呼吸循环衰竭患者进行脏器替代或部分替代治疗，通过ECMO的血泵和气体交换作用，降低或撤离常规治疗中可能对机体造成损伤的治疗手段，为患者恢复争取时间。
对于机械通气患者，实施肺复张及俯卧位通气改善不佳时，应考虑尽快使用ECMO。适应症为：应用标准治疗手段（肺保护性通气VT6mL/kg，平台压＜30cmH2O，PEEP≥10cmH2O，并且联合肺复张、俯卧位通气、肌松剂等无明显改善；参照EOLIA最新研究标准，满足下面条件之一即可考虑ECMO：PaO2/FiO2＜50mmHg超过3小时；PaO2/FiO2＜80mmHg超过6小时；动脉血气分析PH＜7.25并伴有PaCO2＞60mmHg超过6小时。）在ECMO治疗的过程中管路的管理、抗凝的监测、氧供/氧耗的监测及并发症的防治至关重要。
该患者的ECMO支持时间长达38天，其中更换膜肺3次，抗凝的管理显得尤为重要。当临床的各项指标及胸片等监测数据改善后经ECMO无供气维持流量状态下24-48小时达到下列条件：血流动力学稳定；胸片、EIT或肺部超声等支持肺通气交换功能明显改善；P/F＞mmHg；体温低于38℃；Murry评分：2-3分；HCT＞35%，这个时候我们就可以考虑撤离ECMO。
本文首发：医学界呼吸频道
本文整理：上海市公共卫生临床中心呼吸与重症医学科团队
责任编辑：施小雅
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