导语：神经梅毒患病年龄有年轻化趋势，神经梅毒感染机体引起异常变化不尽相同，实验室检查暂时无“唯一”方法，对临床上的正确诊断带来重大挑战。诊断神经梅毒需要综合考虑患者病史、体征、相关检验检查，特别是青年人近期出现记忆力衰退，幻听，视物模糊等神经系统表现的患者。
01神经梅毒患病年龄有年轻化趋势，感染初期还需及时准确诊断和治疗
1、概述
性态度和性方式的改变，无保护的性行为是传播的一个重要危险因素，尤其是在于男性与男性发生性行为男性中，他们占美国梅毒病例的80%。同时，它可使艾滋病的感染风险达2-5倍。梅毒已构成全世界范围内的人们健康安全的重大威胁，每一年都有接近万新发感染者和传播者。
在许多国家的发病率有增无减，很大部分人群来自经济水平比较低的国家。根据梅毒的临床表现、传染性及疾病进程，可分为早期，中期，早期潜伏，晚期潜伏和晚期梅毒五个临床阶段。神经梅毒可出现在梅毒感染的任一时期，与以往人们对它的认识也不同即神经梅毒只会出现在梅毒感染的晚期。
梅毒螺旋体最短几周甚至几天侵犯中枢系统，未经治疗的晚期梅毒将有约25%~40%并发神经梅毒，有少部分患者会终身携带成为隐形梅毒。神经梅毒是由TP侵犯机体中枢系统，以神经病变为主，初始阶段大部分受累脑脊液、局部血管，晚期引起大脑及脊髓实质的损害，亦有人说它是“从来没有离去但总是不被提起”的疾病。
神经梅毒普遍地出现在艾滋病毒患者中，特别是那些未经治疗、CD4+计数低或可检测到艾滋病毒RNA水平低的患者。感染初期如果采取及时准确诊断和实施规范有目的治疗，可以达到比较好的临床治愈结果，若进展为疾病晚期。
将出现的重要脏器和组织的严重损害和不能恢复的功能障碍，进一步导致较高的死亡率。如在梅毒感染的早期阶段诊断出神经梅毒，继之进行有效、规范治疗，预后良好，甚至有痊愈可能。神经临床表现错综复杂，误诊率相对其他有特征性临床表现的性传播疾病较高。
2、病理生理特征
本病的临床病理学改变一般以脑膜中多种常见炎细胞浸润为基础，进一步引起相对应的血管内膜炎或其周围组织病变，并逐步侵犯脑实质。TP在人体的受体为黏多糖，依靠其黏附于血管内壁上，进一步合成所需荚膜。若人体的黏多糖被分解破坏，体内的血管支架塌陷、血管壁损伤，最终导致血管闭塞，远端供血不足。
进一步形成闭塞性动脉炎，动脉周围炎，出现坏死、溃疡等。研究发现不是所有的梅毒患者最终都演变成神经梅毒，因为梅毒螺旋体早期引起的病灶很小或者还未形成时即被机体的免疫系统发现并及时处理，除此之外，颅内合成的INF-γ也能清除感染中枢神经系统的TP，神经实质与神经间质能代偿则缺乏临床表现。
3、发病率
从全世界范围来看，梅毒主要在经济、技术较低的国家盛行。荷兰的神经梅毒感染者平均为0.47／10万，以每一年以60例不等的变化速度持续增加，男性发病率多于女性，有15％患者同时合并HIV感染。
自年以来，加拿大阿尔伯塔省上报梅毒数为0.6/10万人口，年升至12.5/10万人口，男男同性恋者数量增长最快，30%的患者同时感染了HIV。美国年至年期间，梅毒发病率增加了13倍，达到每27.4/10万例。
中国为最大的发展中国家，从上个世纪80年代，梅毒感染重新流行起来，在广东深圳，神经梅毒发病率已经由年的每0.21/10万例上升到了年的每0.31/10万例。中国疾病预防控制中心性病控制中心报道显示，我国梅毒感染人数为例，发病人数为31./10万，发病数较上一年增加例，发病率每年增长达到了13.37%。
近年来，中国感染梅毒的患病人数不断刷新高，疾病预防及控制中心报告病例数不断新增，在常见的8大性传播疾病中如：淋病、生殖器软疣等性病中“遥遥领先”，成为危害公共健康安全的重大威胁。在中国，关于神经梅毒的个案报道和病例分析越来越多，全球其他国家感染病例亦不断新增。
4、人群分布特征
神经梅毒伴随艾滋病（HIV）的传播和同性恋人群（尤其是男同性恋）增多再次盛行起来。HIV与梅毒感染的传播途径及易感染人群基本相同，且相互促进、彼此协同，故具有较高的共同感染率。
梅毒的传播促进HIV的流行，而在HIV感染患者中，潜伏期缩短并更有侵袭性，感染神经梅毒的患者可达到23.5%。我国男同性恋者普遍存在缺乏保护的、多个性伴间肛交等高危行为，在性交过程极易造成特殊部位黏膜损伤，直肠粘膜细胞抵御梅毒螺旋体等病原体的能力低。
其次直肠内环境更适合各种性传播疾病的病原体生长，为梅毒的更好传播提供了有力适宜条件，成为神经梅毒的易感人群。既往文献报道职业类别中农民被报案例数最高，60岁以上的老人每年以最高的速度不断升高。45岁以上的男性患者为神经梅毒的高危人群。
02了解神经梅毒的分型及临床表现，晚期感染的患者起病隐匿而且缓慢
1、无症状性神经梅毒
无症状性神经梅毒是只出现相关实验室血清学检查（血清和脑脊液）相关抗体阳性而缺乏相关异常的临床症状。此期处于感染神经梅毒的第一阶段，在颅脑形成的病变很小甚至未被发现，机体能及时清除，未处于失代偿期，故临床上无明显的症状。
梅毒螺旋体第一次侵犯脑脊液可表现出急性梅毒性脑脊膜炎表现，随着疾病进展会出现脑膜血管梅毒，如未采取准确的规范诊治，最后则演变为脊髓结核或麻痹性痴呆。一般感染TP的5年内为早期。
5年后为晚期，感染梅毒1年余，患者脑脊液检查出现异常的机率升高，未经治疗的患者有23%进展为神经梅毒。脑脊液检查异常且排除其他疾病引起的其他情况下，仔细询问病史，行血清学检查进一步明确诊断。
2、脑膜型神经梅毒
脑膜型神经梅毒多见于感染梅毒螺旋体6个月后或二期梅毒疹存在的同时，临床表现主要是急性脑膜炎症状，有时候类似其他原因引起的脑膜炎症状，严重患者会有精神模糊，意识障碍，脑神经麻痹的现象。
若侵犯脑膜时，受累神经多为2~6对、8对脑神经，临床上出现颅内高压多因影响了脑脊液循环。从感染时间上分类，梅毒性脑膜炎被划分为为感染5年内的初期和感染5年后的晚期病变，前者起病急，临床上以突发头痛、低热或恶心、呕吐等为常见。
病变位于颅底，主要损害颅神经，实验室检查可见脑脊液蛋白含量下降，临床预后比较好；晚期感染的患者起病隐匿且缓慢，病变部位存在很大差异，但大脑凸面受累多见，损害多以局限性为主，脑脊液的实验室检查蛋白较前增多在临床上比较常见。
3、脑膜血管性神经梅毒
此种类型的病变大多数情况因感染梅毒螺旋体发展到梅毒晚期的相对比较早的临床类型，原因主要是脑膜和(或)脑实质组织表面被TP表面的黏多糖吸附，吸附部位主要以脑动脉（如大脑中动脉、前动脉）为主，病理改变主要为增生性动脉内膜炎、小动脉狭窄甚至闭塞。
尽管随着越来越多新型抗生素的使用，实质性神经梅毒发病率有所下降，但是脑膜血管性神经梅毒仍成为临床中发病率最高的类型。临床上患者有类似于中风表现——偏身感觉障碍，有的患者面部神经麻痹，也有患者出现查多克征、戈登征等阳性体征，病情进一步加重则机体一些脏器的功能衰退或丧失。
甚至出现生命安全威胁，进一步导致患者出现功能障碍或器性损害，部分甚至危及生命，临床工作中我们需要与脑缺血或者脑卒中发作相鉴别。因往往发生在感染梅毒螺旋体5-12年后，若青年人排除高血压，颅脑病变出现上述症状。
接诊患者主要是认真反复体格检查，神经系统体征检查，全面病史问诊（就诊原因、既往患病情况、个人史等），不要遗漏性伴侣情况，尽力做到全面、严谨、规范，降低误诊、漏诊的概率。
4、麻痹性痴呆
麻痹性痴呆为TP侵犯机体脑实质引起较严重的一种神经梅毒类型，痴呆主要为进行性不断加重同时合并神经系统受累，发病率在不同时期呈现出不同的变化趋势，最高发病率记录为39%。潜伏期较其他类型更长，最常可达30年，起病初期不易发现，临床上以男性患者多见，女性比较少。
病理上主要表现在炎细胞浸润（主要为淋病细胞）主，因血管上黏多糖丰富而广受侵犯，神经元部分出现脱髓鞘的改变或皮质萎缩。临床上可把精神症状分为：1）单纯痴呆型，此型最常见，主要表现为智能逐步衰退，工作能力下降，记忆力、计算力明显下降；2）夸大型，表现为各种夸大妄想，易激惹，思维跳跃性大。
3）抑郁型，表现为精神抑郁，有自卑感，终日哭泣、愁眉不展；4）其他不常见类型，如躁狂型，通常为麻痹性痴呆的早期症状，也有患者表现为卒中样发作。此期可出现神经梅毒特有体征即反射性虹膜麻痹，由于顶盖前区（位于中脑和间脑交界的一个区域）病变使光反射径路受损导致，表现为瞳孔缩小（小于3mm）。
瞳孔形态异常（不正园和边缘不规则）和不对称等。病变早期诊断和积极驱梅治疗效果显著，部分患者的痴呆症状是可以逆转的。临床上注意与老年血管性痴呆，阿尔茨海默病（AD）相鉴别，建议对精神性疾病早期行梅毒筛查，防止漏诊。
5、脊髓痨
脊髓痨又称脊柱结核，是让患者最痛苦的梅毒症状。主要因脊髓索状组织的神经细胞受损所致，TP感染引起。临床上主要表现为肢体完成各项动作的平衡障碍（又叫肢体性共济失调），是小脑共济失调的一种。
因脊髓后索受累明显，主要表现为下肢感觉障碍如：双下肢位置觉等深感觉减退、双下肢肌力不同程度下降，走路失去平衡，踩棉花样感觉等，病程为慢性隐匿性发作，伴进行性加重。多见于感染梅毒后15-20年，年龄分布45-55之间，部分患者可出现反射性瞳孔麻痹、对光反射消失等视觉障碍，后期有内脏危象。
梅毒螺旋体进入中枢神经系统，最终滞留在腰骶部，随着病情的不断演变、发展，产生继发变性，继之脊髓后索受累及，周围神经改变不明显。患者临床特征：隐匿起病，缓慢进展；临床表现为疼痛（如腰腿放电样），走路不稳。二便障碍；典型体征有闭目难立征阳性，双侧跟膝胫欠稳准踝反射消失，腱反射减低，但四肢肌力一般无异常。部分患者步伐僵硬蹒跚、走路东倒西歪、时有拖脚走路。
结语：梅毒是常见的一种感染梅毒螺旋体的性传播疾病，可同时受累多个脏器，不同时期，受累不同，对机体损害较大，患者是唯一宿主，主要感染方式为性接触传染。脑脊液检查仍是临床确诊的重要依据，熟练掌握神经梅毒的各个分型的临床特症，尽量降低神经梅毒的误诊率。针对不同类型患者的病情控制及诊治，青霉素依然是现阶段最有效的第一药物。