免费多视频网站vip会员账号 https://www.edunews.net.cn/2021/ywbb_1027/159089.html美敦力IN.PACT?DCB和Chocolate?PTA球囊在中国的隆重上市为下肢动脉硬化闭塞症患者带来了全新的解决方案。我们特邀采访了上海交通大医院张岚教授团队分享Chocolate?球囊治疗下肢动脉硬化闭塞症的应用新体验。下面让我们一睹为快吧！
访谈环节张岚主任：
整个下肢动脉的腔内治疗，特别是股腘动脉病变，是血管外科ASO病变的常见发生部位。目前下肢动脉器械发展迅速，包括DCB、各种腔内减容器械等，而新技术新器材的不断涌现，也是为了给患者带来更好的股腘动脉一期通畅率。
巧克力球囊本身的设计初衷是为了减少PTA扩张过程中因为过度扩张引起的血管损伤，这也是血管的重塑过程。所以如何做到尽可能的减少血管重塑过程中的内膜过度增生、以及中膜平滑肌的增生，使得病变段扩张后能够有更好的管腔通畅率呢？巧克力球囊给出了答案。它的整体设计旨在通过低压均匀的扩张来减少夹层的发生，使得管腔在得到治疗的同期又能延缓腔内再狭窄的发生发展。
其实在我们所接受的患者中，很多都是老年患者，所以他们的基础疾病使得他们的血管钙化会非常严重。尤其对于尿*症合并有ASO的患者，钙化病变会尤为明显。而对于这类患者，单纯高压球囊无法完全打开钙化斑块，所以巧克力球囊的出现，通过特殊设计达到低压均匀可控的扩张，可以使得病变段在扩张过程中既达到最低程度的血管损伤，同时又能达到治疗目的。
美敦力的IN.PACT?DCB已经在全球多中心都有长达5年的临床研究数据，给了我们非常好的实践指导。首先它的药物浓度较高，达到3.5ug/mm2；其次表面的制作工艺能够使药物均匀分布，同时由于选用天然无*，具有亲水性的尿素作为赋形剂，安全有效。两者的完美组合使得IN.PACT在使用过程中，能够有效规避球囊明显掉粉的现象，更好的保证局部病变的球囊给药浓度。
我相信对于整个股腘动脉病变而言，在进行充分的血管准备配合IN.PACT?DCB治疗后，可以达到无支架植入或者减少支架植入的治疗目的。
叶猛教授：《巧克力球囊应用病例分享》
这个患者是一个肾衰的67岁男性患者，因为突发性静息痛一月合并足趾溃疡入院。针对这类严重钙化的血透患者，他的血管通过性存在一定困难，患者查体可触及腘动脉搏动，因此针对这个患者，更多的是进行膝下病变的干预。
对于严重钙化的膝下病变，目前的治疗手段不是很多，药物球囊在严重钙化病变的吸收也不是特别理想，更多还是通过普通球囊的扩张。基于这样的情况，如果应用巧克力球囊可能会对血管壁有更好的处理，获得更好的结果。所以作为本院巧克力球囊的首秀，我们选择了该病例进行这一治疗尝试。
从术前造影可以看到，患者股浅近端狭窄接近60%，腘动脉弥漫性狭窄病变主要累及P2、P3段，狭窄程度约为50~60%，股腘动脉都属于TASCA型的狭窄性病变，更多的是存在膝下闭塞，患者腓动脉有一个短段闭塞合并节段性狭窄，胫后动脉完全闭塞，胫前动脉节段性闭塞合并狭窄，但患者有个相对健康的足背动脉。因此我们制定了首先开通能够供应足背血管的胫前动脉，然后再开通腓动脉的治疗策略。
从血管直径来看，首先选择一个2~2.5mm的小外径球囊。对于严重钙化的肾衰患者，通常会先用小外径球囊通过，因为巧克力球囊表面的金属丝结构有别于普通球囊，它的外径有一定增大，相较于一些非常纤细的严重钙化病变，可首先选用小外径球囊通过。所以对于这个患者，我们首先选择0.14系统球囊通过膝下的狭窄性病变进行预扩张，然后再用直径略大的4mm巧克力球囊对膝下进行相应的干预。
对于股腘动脉，特别是腘动脉，因为患者的血管直径测量约为3-4mm，因此应用4mm的球囊应该能够进行充分扩张，减少不必要的夹层发生。对于近端股浅动脉开口而言，4mm直径略小，呈轻中度钙化病变，因此决定采用略大口径的药物球囊进行二次干预，即首先使用2.5mm的巧克力球囊扩张，重建胫前动脉和腓动脉，而后采用4mm的巧克力球囊扩张腘动脉；最后选择5.5mm的药物球囊对股浅开口狭窄性病变进行后扩张，以上就是治疗的整体策略。
目前更多的是通过前期其他术者的经验分享，因为这个病例是我院的第一例，所以尚谈不上经验，只是属于初步尝试，按照厂家推荐的方法，首先缓慢扩张巧克力球囊进行预塑型，之后再增大压力，以实现更有效的扩张。巧克力球囊从它的产品特性来说，首先可以肯定的是能够有效减少限流性夹层的发生，但是否能够通过单纯应用巧克力球囊来获得更好的通畅率，目前尚不能下定论。
只是通过此次病例的应用，我们确实可以感受到在经过巧克力球囊的血管预塑性后，为后期的药物球囊干预创造出了更好的条件，有效的减少了严重夹层，从而更好的避免支架的植入。因此对于下肢动脉病变，我更倾向于药物球囊＋巧克力球囊的配合使用，相信未来会有更广阔的应用前景。
患者基本情况
患者：男性，73岁
主诉：右下肢静息痛伴足趾溃疡1月
Rutherford分级：R5
危险因素：高血压、糖尿病、尿*症、脑梗后
既往史：6周前行左下肢动脉腔内介入治疗
术前ABI：0.04；趾压6mmHg
患者足部照片：右足第1.2趾溃疡
术前造影
右侧股浅动脉、腘动脉多发狭窄，膝下胫前动脉、胫后动脉闭塞，腓动脉狭窄伴中段闭塞，足背弓狭窄、足底弓闭塞，病变特点：合并尿*症以膝下为主的重度钙化病变。
手术过程
CommandES导丝开通胫前动脉
更换RegaliaXS导丝至足背动脉
首先采用Coyote2.0*mm球囊扩张胫前及足背动脉，球囊压力至14atm时完全打开
再采用Chocolate2.5*mm球囊扩张胫前动脉，前30秒球囊缓慢增压至4atm，其后球囊增压至9atm扩张秒，总计扩张时间秒
复查造影胫前动脉血流通畅
尝试直接使用Chocolate球囊通过腓动脉闭塞段，因病变为闭塞伴重度钙化，考虑需要预扩才能顺利通过，因此使用NCEuphora（美敦力冠脉高压球囊）2.0*20mm通过病变并预扩张
再采用Chocolate2.5*mm球囊扩张腓动脉，前30秒球囊缓慢增压至4atm，其后球囊增压至9atm扩张秒，总计扩张时间秒
复查造影胫前动脉及腓动脉血流通畅
近端造影：股浅及腘动脉多发狭窄
股浅动脉Chocolate4*mm、OrchidDCB5*mm球囊扩张
Chocolate球囊扩张后未见明显夹层，DCB扩张后小夹层但血流无明显受限，未进一步干预
腘动脉使用Chocolate4*mm球囊扩张
腘动脉血流通畅，无明显夹层
复查造影股动脉、腘动脉、胫前及腓动脉通畅，足背弓显影
术后结果
术后患者症状明显改善
术后ABI0.51，趾压86mmHg
拜阿司匹林+波立维双抗血小板治疗
术后球囊回缩良好，球囊表面金属丝无明显扭曲变形
小结
合并尿*症的重度钙化病变仍是目前下肢ASO治疗的难点
对于膝下病变，顺行穿刺可以有效提高导丝的操控性
合理应用各种导丝、导管、球囊有助于提高治疗的成功率
对于重度狭窄或闭塞性病变，可先采用小球囊预扩，帮助巧克力球囊通过病变后再次扩张
该患者股腘为狭窄性病变，但由于重度钙化可能影响药物球囊的吸收，同时对于治疗经济成本的考虑，因此对于股浅采用Chocolate+DCB、腘动脉仅采用Chocolate治疗，可在今后随访过程中对两者的疗效进行对比
巧克力球囊可以有效减少PTA过程中夹层的发生，为临床治疗带来了更多的选择，期待进一步随访的结果
张岚教授
上海交通大医院血管外科科主任。中华医学会外科学分会第十八届委员会血管外科学组委员、上海市医学会血管外科分会第一届委员会副主任委员、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组组长、中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会副主任委员、中国老年医学学会周围血管疾病管理分会第一届委员会副会长、国际血管联盟中国分部糖尿病足专家委员会副组长、中国中西医结合学会周围血管疾病专业委员会创面及组织修复学组副主任委员、中国医疗器械行业协会血管器械分会常务委员、医院学会血管医学专委会常务委员、国际静脉学联盟（UIP）中国静脉学会常务委员、国际血管联盟中国分部常务委员、中国医师协会外科医师分会血管外科医师委员会第二届委员会委员。
主要术者
叶猛教授
上海交通大医院血管外科副主任医师，医学博士。担任中国科学促进会副主任委员；中国医疗保健国际交流促进会糖尿病足分会青年学组副组长；中国医疗保健国际交流促进会血管外科分会血透通路学组常务委员；中国微循环学会周围血管疾病专业委员会中青年委员会副主任委员；中国医师协会腔内血管学专业委员会下肢动脉疾病委员会委员；中国医师协会血管外科分会委员；上海市医学会血管外科专科分会委员；《中华血管外科杂志》，《中国血管外科杂志（电子版）》编委，《临床误诊误治》杂志通讯编委。擅长动脉静脉血管腔内的介入和手术治疗，动脉闭塞，下肢动脉闭塞，急慢性深静脉血栓的治疗，糖尿病足，腹主动脉瘤，良性上腔静脉阻塞，布加综合征的诊治。
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