您好，这是“锐意进取，文献精享”的第二十二期
这一期分享的研究第一作者，通信作者是：TimothyJohnPhillips
完成机构:NeurologicalInterventionandImagingServiceofWesternAustralia,SirCharlesGairdnerHospital,Perth,WesternAustralia,Australia.
一图看懂本研究
经股动脉入路（transfemoralarteryaccess,TFA）是神经介入治疗的标准入路，但其可引起多种潜在的血管并发症，如假性动脉瘤形成、腹膜后血肿、动静脉瘘等，而且术后需卧床24小时对于患者来说也是痛苦和不舒服的，同时也增加了下肢静脉血栓形成的风险。近年来，在神经介入领域，经桡动脉入路（transradialarteryaccess,TRA）被认为是TFA的可替代方法。相比TFA，TRA出现血管并发症的概率更低,患者的舒适满意度也更高。到目前为止，虽然有少量研究报道了经TRA进行前循环机械取栓（mechanicalthrombectomy,MT），但仍缺少较大样本量直接比较TRA和TFA的研究。
近期发表在StrokeVascularNeurology上的一篇回顾性研究对TRA和TFA在急性前循环MT中的应用进行比较，分析比较了两种技术在例连续病例中的临床预后、手术速度、手术效果和安全性。
一、分筋拆骨——看设计
01
研究设计类型：
基于单州前瞻性登记数据库的回顾性研究
02
研究对象：
基于西澳大利亚州所有接受MT的患者建立的前瞻性登记中心数据库，筛选纳入年8月1日至年1月31日期间所有接受前循环MT的病例，所有患者需最少随访90天。
03
变量定义和测量：
主要结局：CT扫描至首次再通时间（再通时间定义为达到eTICI2B-3级时间，若未达到则采用最终造影时间），90天mRS0-2分（此次卒中前mRS≥3分的患者被排除在此分析之外）。
次要结局：入路跨组、充分再通（eTICI2B-3级）、首次通过再通、新发栓塞、症状性颅内出血、与入路相关需额外手术的并发症以及90天死亡的比率。
04
分组：
根据手术入路方式分为TRA组或TFA组。跨组病例根据第一次穿刺采用的入路方式分组。
05
偏倚的控制：
所有四名术者都是经验丰富的全职神经介入医师，并获得了介入神经放射培训认可联合委员会的认证，以降低术者间的个人差异。
所有病例采用相应术式统一标准的介入器材型号以避免不同手术器械造成的偏倚。
二、刀叉筷勺——用方法
本研究用到的统计学方法包括：
01
变量分布特征描述：
连续变量采用均数（标准差）或中位数（四分位数）描述；分类变量采用频数（百分比）描述。
02
主要统计分析方法：
名义分类变量组间比较采用Pearson卡方检验；
有序分类变量组间比较采用Cochran-Mantel-Haenszel检验；
连续变量组间比较采用Mann-WhitneyU检验；
采用Logistic回归和线性回归进行多变量分析，评估良好临床预后的独立预测因素。
03
Ⅰ类错误概率与统计软件：
采用PSPPV.1.20(GNUFSF,)软件进行分析，所有检测均为双侧检验，P＜0.05为差异有统计学意义。
三、摆盘上菜——读结果
01
研究对象的纳入及基线资料比较：
从年8月1日至年1月31日，该州进行了例MT手术，并记录在数据库。排除36例颅内后循环闭塞和16例不可恢复的颅内闭塞，总共纳入例连续前循环MT病例。其中，例通过TFA手术，例通过TRA手术。有37例患者此次卒中前mRS≥3分，因此被排除在90天mRS0-2分的分析之外，但仍纳入其他所有分析中。TFA和TRA两组间在年龄、性别、卒中前残疾、NIHSS、RACE评分、ASPECT评分、是否行CTA、是否行CTP以及颅内大血管闭塞部位上相似。两组间在是否MT前接受静脉TPA、全麻、单纯抽吸取栓、颈动脉支架或永久颅内支架植入上没有显著差异。两组在卒中发作（或已知最后正常）至入急诊室、入急诊至首次CT扫描的中位时间上没有差异。见Table1。
02
倾向TRA的术者
90%（/）的TRA病例是由同一位术者完成的，其TRA：TFA的比率远高于另外几位术者（89%vs5%,OR9.39,95%CI5.6-15.8,P＜0.）。这位术者是在神经介入手术中TRA的早期应用者。其他几位术者是逐渐接受采用这项技术的，当他们预计髂动脉狭窄闭塞病变而难以进行TFA或者预计选择TRA较TFA更容易上至主动脉弓及动脉分支时选择TRA。
03
主要结局：
TFA组和TRA组CT扫描至再通的中位时间分别为96.5分钟（IQR68-）和95分钟（IQR68-），P=0.。
例前循环MT病例中，有37例卒中前mRS≥3分，被排除在90天mRS主要结局分析之外。在例卒中前mRS0-2分的病例中，有2例因搬家失访，最终例有可用的90天mRS数据可供分析。在90天或者更长时间的面对面或电话随访中，TFA组和TRA组分别有58%（/）和67%（82/）的患者mRS为0-2分（P=0.）。见Table2。
04
次要结局：
TRA组和TFA组在充分再灌注（eTICI2B-3级）、首次通过再通、新发栓塞的比率上相似。两组卒中前mRS评分为0-2分患者的90天死亡率均为15%（OR1.02,95%CI0.54-1.92,P=0.），两组在症状性颅内出血上没有差异。
TRA跨组至TFA的比率（4.6%,6/）要高于TFA跨组至TRA（1.6%,4/）,但未达到统计学差异(OR2.92,95%CI0.81to10.52,P=0.)。这10例跨组病例改变入路的原因都是不能从最初选择的入路进入颈内动脉。在6例TRA跨组至TFA的病例中，指引导管可以进入锁骨下动脉，但是无法送至颈内动脉，主要是由于桡动脉痉挛和颈总动脉起始部角度复杂引起的。
TFA组有6.5%的患者出现股动脉入路部位的临床并发症，需要额外的操作或手术，而TRA组则没有（P=0.）。额外的操作包括开腹手术治疗腹腔内出血，动脉内膜切除术治疗股动脉闭塞，皮下注射凝血酶治疗股动脉假性动脉瘤。
TRA组有4例患者在术后第1天出现无症状性桡动脉闭塞，并经超声证实。其中有1例在第2天自发再通，因此出院时桡动脉闭塞率为2.3%（3/）。
TRA组穿刺至再通的中位时间为25分钟（IQR17-43），TFA组为30分钟（IQR20-40）（P=0.）。然而，在90%的全麻患者中，TRA组在诱导麻醉和插管后穿刺的比例显著多于TFA组（48%vs30%,OR2.14,95%CI1.34-3.42,P=0.），这很有可能影响穿刺至再通的时间。因此，选择CT扫描至再通时间作为主要结局，来衡量神经介入团队整体速度。结果见Table3。
用中位数对连续变量进行二分类，Logistic回归分析显示，年龄＜75岁（P＜0.），NIHSS＜14（P＜0.），ASPECTS＞8（P=0.02）以及eTICI2B-3（P=0.）与良好临床预后独立相关。TRA与良好预后无相关（B1.71，95%CI0.97-3.01,P=0.）。对连续变量的线性回归分析显示，低龄（P＜0.），低NIHSS（P＜0.）和CT至再通时间（P=0.）与良好预后独立相关。
四、细嚼慢咽——看讨论
以下是文章的几个重要结论：
1
通过TRA进行MT的速度与TFA没有差异。
2
通过TRA进行MT的效果与TFA没有差异。
3
通过TRA进行MT的并发症低，安全性可能要优于TFA。
五、回味无穷——找不足
1
虽然数据是基于前瞻性收集的全州范围的数据库，但回顾性研究的特性不可避免的存在一些信息偏倚。
2
术者之间采用TRA和TFA的比率不同，其中一位术者更偏好于TRA。
3
不需要额外手术操作的TFA并发症，如保守治疗的腹膜后出血、需要长时间卧床的腹股沟血肿、贫血、隐性股动脉闭塞等，未被系统的记录下来。
4
该研究为回顾性研究，需要进一步的前瞻性随机对照研究来验证对比TRA和TFA在前循环MT中的安全性和有效性。
5
Table中部分变量的描述存在重复、缺失。
六、营养吸收——小知识
临床小知识：
TRA和TFA的优缺点：
TRA
优点
缺点
1.血管并发症相对少且轻微，处理方便
2.对于下肢截肢或髂动脉闭塞以及严重腹主动脉病变和迂曲不适合TFA者，TRA是好的替代选择
3.无需会阴部备皮，减少患者心理不适感
4.术后除穿刺侧腕关节外，其余肢体活动不受限制，患者舒适度高
5.术后下床活动早，下肢深静脉血栓形成风险低
6．术后恢复时间短，缩短住院时间，费用少
1.易发生桡动脉痉挛，疼痛感较强
2.反复穿刺或压迫不当，可能发生桡动脉闭塞
3.管径较小，血管入路迂曲，穿刺难度大于股动脉，导管操控更为困难，因动脉痉挛或畸形、血管曲折需更换入路或放弃的情况多于TFA
4.管径较小，需选用直径小的指引导管，部分需较大口径导管的介入操作完成难度大
5.熟练掌握TRA技术的学习曲线较长
TFA
优点
缺点
1.神经介入手术经典入路，技术成熟，操作相对简单，易掌握
2.管径大，可以任意使用所需的导管
1.不易止血，血管并发症较多，如腹膜后血肿、假性动脉瘤、动静脉瘘、下肢静脉血栓形成
2.卧床时间长，患者满意度低，痛苦不适感高
3.术后恢复时间长、住院周期长，住院费用增加
英文积累：
Mechanicalthrombectomy(MT)机械取栓
Transfemoralarteryaccess（TFA）经股动脉入路
Transradialarteryaccess（TRA）经桡动脉入路
文献指引：
PhillipsTJ,CrockettMT,SelkirkGD,KabraR,ChiuAHY,SinghT,PhatourosC,McAuliffeW.Transradialversustransfemoralaccessforanteriorcirculationmechanicalthrombectomy:analysisofconsecutivecases.StrokeVascNeurol.Nov16:svn--.doi:10./svn--.Epubaheadofprint.PMID:.
本文由郭洪权医师、刘锐医师编译
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