翻译：*盼盼校阅：杨靖
提要
为赢得静脉通路，重心静脉置管在重症监护病房惯例停止，以用于血崎岖力学监测、肠外养分扶助、血液透析和液体与血管活性药物的运输。纵然重心静脉导管也许解救性命，但它们的置入并不是没有危机。保守重心静脉的置入是基于剖解定位来实行的，方今医学文件激烈扶助超声领导下置入。本文的目标是回忆及时超声领导下颈内和股静脉穿刺的基根源理；将提议一种将这些器械归入临床理论的办法，以及注释性的数字和视频。
导言
重心静脉置管(CVC)穿刺术是一种少见的进犯性手术，用于开明危重患者的静脉通路，以用于运输液体和血管活性药物、血崎岖力学监测、肠外养分扶助和血液透析。纵然导管置入或者是救生的，但存在与手术自身干系的危机，包含动脉损伤、出血温和胸等。
病例
一名65岁须眉因肺炎住院，随后未几因停止性低氧血症而插管。开端死板通气后，血压浮现下落，决意置入CVC，用于输注去甲肾上腺素；超声何如才干使这个经过更平安？
查阅干系文件及指南
从往常看，找到重心静脉是基于它的剖解定位，但很多钻研供应凭证，注释哄骗超声领导下停止CVC安插削减了并发症，提升了全体胜利率。这些平安要素和胜利的收益好似扶助最大的是置入颈内静脉；关于锁骨下和股静脉置管，超声好似供应了较小收益，但仍旧更平安和更简单胜利。超声领导是由美国麻醉学学会、美国超声心动图学会、血汗管麻醉学学会和危重照看医学引荐的，举几个例子。
超声的益处
保守的基于剖解定位依赖于方针静脉四周剖解机关的可视化和触诊，在普遍情形下是不完备的，在危重患者中特为不成靠。由于水肿、低血压或肥胖，纵然有显然的脉搏，保守技艺也不能注释血管反常妥协剖变异，动脉搏动不时很难被发觉。比如，谋划机断层扫描(CT)对股血管的评价注释，在65%的病例中，部份股动脉与股静脉堆叠，8%的病例有很大水准的堆叠。一样，在5.5%的患者，颈内静脉的场所也在由外部地标推断的途径除外。超声的哄骗使准确的血管场所和范畴机关在针头穿刺经过以前和全面经过中的可视化。其余，超声也许探测方针静脉中能否存在血栓，容许操纵者在使病人走漏于不需要的危机以前取舍另一个部位。
基根源理和技艺
最合适CVC安插的超声探头是高频线性探头，普遍在10-15MHz范畴内。这类传感器产生的高分辩率图象的深度穿透有限，梦想的血管通路，由于方针机关是相对较小和表面场所。静脉插管有两种原形的超声办法：超声扶助和超声领导。在扶助技艺（也称为“静态指点”）中，在建设无菌场以行停止开端扫描，并用皮肤札纪录和记号静脉的场所。导管置入是在没有直接超声领导的情形下停止的。相悖，超声领导技艺（也称为“动态领导”），在及时超声可视化下插入针头，是首选的技艺，由于有强有力的凭证原形。
也许哄骗短轴（平面外)或长轴(平面内）办法来领导。在短轴中，图象平面笔直于血管的经过；这类办法易于可视化相邻的容器和机关。但是，针尖或者并不老是停止在视线中，由于针头是运动的；这对新手供应者来讲是一个特别的挑战。在这边，紧要的危险是针头投入过深，由于针头的顶端和中央部份在超声波屏幕上看起来彷佛；一定特别谨慎地管制针头深度。在长轴办法中，图象平面与血管平行。血管的纵向长度将横向显示在屏幕上，除了针尖做为标点。在长轴办法中，针坚持在视线和深度更简单管制，但范畴机关的可视化是有限的。因而，损伤相近动脉的危机更高。纵然与保守的基于地方针技艺比拟，这两种办法都提升了胜利率，但长轴办法普遍被觉得在技艺上更具挑战性，因而做家将为新手引荐短轴办法。
动脉和静脉在灰度超声图象上具备彷佛的表面，由于两者都是管状流体填充机关。当探头施加直接向下压力时，静脉应当彻底陷落，而动脉则会抵当强逼并坚持其横截面圆形。动脉的搏动性质不时会因强逼而加剧，进一步有助于分辨。在少见的情形下，彩色多普勒或者有助于分辨动脉和静脉。血栓静脉不会彻底陷落，看来的凝块或者会被可视化；这些血管应当防止置入导管。在CVC插入时，应采纳严峻的习染抗御举措以及无菌超声鞘。
少见并发症
与重心静脉置管干系的最少见并发症包含动脉穿刺或插管，出血或血肿产生，气胸。不太少见的题目包含心律反常，空气栓子，动静脉瘘，以及对范畴机关的潜在伤害，如颈胸神经节和臂丛。习染和静脉血栓产生或者跟着推迟并发症而变得显然。在ICU患者接续次CVC试验的一项钻研中，没有超声领导的死板并发症产生率为14%。胜利插入CVC的失利产生在22%的病例中，惟有67%（例中的例）告成置管。
近来一项Meta解析较量了超声领导与基于剖解场所的技艺。超声的哄骗显著下降了总并发症率：从13.5%下降到4%，削减了胜利置管所需的试验次数和时候。
技艺1:执路途序前扫描
在建设无菌场以前，审查提议的插入位点(图1A)，以确认血管剖解。纵然探测到干系于动脉的有益静脉场所(图1B)，则程序也许接续停止。从根蒂上说，方针是找到一个静脉和动脉点，容许一个通顺的针头轨迹。纵然探测到一个不利的静脉场所，则也许取舍另一个部位，进而防止停止潜在的危险试验。纵然咱们最害怕的情形是动脉遮蔽静脉，有动脉直接在静脉反面也或者是危险的，穿刺过深为少见的过失。
除了明白方针静脉干系于相近动脉的场所外，还应经过强逼来评价静脉；发觉可紧缩静脉(图1C)是预期的。发觉非可紧缩静脉或管腔内存在高应声物资(图1D)将对血栓引发疑心，并请求取舍另一个插管部位。
在职何时刻，一定重视敬服表面剖解，纵然在程序前扫描。方针是找到一个平安点，将针头插入皮肤（“插入”点)，这将致使针头与静脉(“降落”点)现实缔交的平安场所）。关于颈内静脉穿刺，将针头插入锁骨太近将增添气胸的危机，动脉在不成紧缩的场所，并或者伤害深机关，如积极脉弓。股静脉插入太高（腹股沟折痕上方），或者会致使动脉损伤在一个不成紧缩的场所，使这类操纵不平安，如许高的插入点或者致使腹膜后出血。
关于不太少见的情形，超声扶助技艺是可规划的，在这一点上，也许用皮肤笔记号静脉的场所。随后也许建设无菌地域，只需患者的场所坚持安稳，皮肤记号就也许用来指点后续的盲退路。
技艺2:颈内静脉导管穿刺短轴
用手中的探头，将其安插在病人的脖子上，左边有方位记号。在短轴定位方针静脉后，调动深度以使颈内静脉和颈动脉在屏幕上居中。配置增益，以保证静脉是低徊声和无伪影。
穿刺点应凑近锁骨和胸骨头胸锁乳突肌产生的三角形的顶点，与甲状软骨的形似水准和颌骨与锁骨角的形似中点相对应。防止针头插入锁骨太近的迷惑，纵然超声表面好似更有益。
下一个紧急的职责是估测来到静脉所需的针头深度。这项职责也许经过阅历神速和积极地达成，但新手首先或者会从更定量的办法中受益，从衡量皮肤表面的笔直间隔开端置入静脉。假使插入角为45度，也许设想一个直角等腰三角形，并求解斜边。比如，纵然静脉深于皮肤2厘米，插入角度为45度，那末置入深度约为3厘米。间隔（在咱们的例子中是3厘米）示意应当穿入静脉的大体深度。因而，纵然不能在此间隔的几毫米内赢得血液回流，则应撤退针头，偏从新评价。
一旦针头表面插入软布局，将探头滑向针尖，区别为豁亮的高应声机关。一旦发觉针尖，渐渐地推动针尖，用超声波尾随针尖，直到针尖投入血管；这类“匍匐”技艺抵挡了短轴插入、针头深渡过大的紧要危机。一定重视的是，第一个豁亮的机关不时不是针尖，由于中点和针尖在超声上不时没法分辨，假使碰到的第一个走光是针尖，这是一个少见的认知过失。将直接致使穿刺过深。这类“匍匐”技艺迫使操纵者将超声平面挪动到针尖除外，而后渐渐地向其撤退，请求操纵者手动确认针尖的场所。
一旦针尖投入血管，打针器中应当浮现血液。探头也许释放，导丝插入，针头移除。在扩皮以行停止的结尾一次关键的平安审查包含经过超声区别导丝并确认它在静脉中。应寻找更有阅历的供应者扶助，纵然对导丝的场所有任何疑难；也许思量其余技艺，如压力传导或静脉气体取样。一旦确认导丝安插，穿刺就也许达成，包含扩皮和导管置入。
技艺2:股静脉导管穿刺短轴
这个经过以一种彻底相仿于颈内插管的方法伸开。表面剖解一定赢得重视，这一次的重心是防止插入针头太深，如前所述。
紧急的是，在股静脉穿刺以前，应当细致审查屏幕和探头索引记号的方位。由于屏幕左和病人左如今是不一致的（不像在颈内办法），相当紧急的是要再次确认操纵者在屏幕和探头的方位上是明白的。
应衡量股血管深度，并谋划所需针头插入的预期深度，如上文所示。尾随针尖哄骗“匍匐”技艺，直到它来到静脉有助于削减太高的针头深度危机。在扩皮以前，确认静脉内的导丝安插是相当紧急的。
论断
与保守的剖解标识定位比拟，超声领导下安插CVC可显著提升导管胜利率，削减并发症。
（完）
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