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颈动脉狭窄被称为隐形杀手,发现症状及 [复制链接]

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导语:动脉粥样硬化所致的无症状性颈动脉狭窄(ACS)是指没有合并颈动脉相关神经症状和脑血管疾病(如中风或短暂性脑缺血发作),是脑卒中的高危因素。近年来的研究发现,ACS不依赖于血管性危险因素而导致认知功能障碍,认为ACS是认知缺失的独立危险因素,其发病机制包括颈动脉狭窄脑栓塞及脑底灌注。理解ACS与认知功能障碍有无直接关系,对ACS患者认知功能障碍的防治具有重要的指导意义。

01颈内动脉狭窄的病因

1、主要原因

颈动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化,占90%以上;伴随着我国生活水平的提高和人口老龄化,高盐、高脂饮食、高血压和糖尿病发病率的上升,也使颈动脉粥样硬化的发病率日益增高。

2、病变的生理学机制

①血管不稳定性微栓脱落,造成脑血管远端阻塞;②碎屑脱落后,内胶原等促使血栓形成;③斑块增大,引起管腔内绝对狭窄,导致远端缺血;④动脉壁结构破坏致颈动脉夹层、内膜下血肿等引起血管狭窄甚至闭塞。

02颈动脉狭窄的诊断

1、症状和体征

大多数早期颈动脉狭窄患者无临床症状,大多数病人在几分钟内就能恢复,严重时会出现脑缺血发作,颈动脉狭窄侧有短暂黑斑或视野缺失、中枢性语言障碍、肢体活动不灵活、麻木或麻痹,大多数病人在几分钟内就能恢复。

严重者会出现脑梗死,造成病变对侧偏瘫、失语、脑神经损伤、昏迷等相应症状、症状、影像学特征。病人可表现为颈动脉搏动减弱,提示近心端病变,容易被常规B超检查忽略;严重颈动脉狭窄杂音表现为音调高、时间长;眼底动脉分叉处可见微血栓(胆固醇结晶增多)。

2、附属检验

(1)超声检查可测定血管内-中膜厚度、斑块大小、波动指数、病变部位与近心端之间的最大流速比值等血流动力学参数。但是,超声的局限性在于需要依靠仪器和操作人员的经验来增加准确度,并且没有供给血管迂曲程度、大血管末端开始钙化的程度。

(2)超声造影

这是一种可以显影微血管的新方法,它可以检测斑块内的新生血管,在无创、定性、实时、定量地评价斑块的稳定性、分析与临床疾病相关的治疗方式和疗效评价等方面有其独特的优势。超微血管成像技术是一种新的血管成像技术,它可以更灵敏地捕捉低速血流,对运动杂乱的信号进行智能分析,新的自适应算法来识别和去除组织的运动和显示出真正的血流,因此可以检测到常规多普勒超声技术无法检测到的更低的血流。

(3)磁共振成像血管造影也是一种常用的非创伤性检查方法,它能显示颈动脉狭窄的部位和范围,现在更倾向于MRA增强,通过增加血管与周围组织的信号强度来作出更准确的评估。MRI可以检测斑块内纤维帽厚度、完整度、斑块脂质状况和是否有斑块下出血。但是这种方法也有缺点,就是身体内有磁性金属植入物,导致不适宜做MRI,而且检查时间长,病人的运动可能造成伪影,幼儿和老年病人耐受性较差。

(4)CT血管造影术前常采用无创诊断,但随着设备性能的提高及软件的更新,在一定程度上可取代数字减影血管造影术。利用计算机软件对颈动脉血管进行三维重建和成像。CTA的缺点是成像的准确性和仪器的硬件、软件、操作人员等都有很大的关系,肾功能不全患者要借助造影剂来检查。

(5)DSASA目前仍是诊断颈动脉狭窄的“金标准”,能清楚地显示主动脉弓形式、狭窄部位、范围、斑块形态、斑块内有无溃疡、椎动脉、侧颈动脉、颅内血管环是否完整等。而DSA是一种有创的检查,其并发症发生率相对较高;随着CTA和MRA技术的发展,DSA直接应用于诊断较少。

(6)经颅多普勒超声:TCD检查能帮助评估患者颅内Willis环、椎动脉、眼动脉等血管的沟通情况,并协助制定治疗方案,而且TCD是颅内活动性栓塞的主要诊断技术,它可以用来监测颈动脉内膜切除术时栓子脱落、大脑中动脉的血流状况、改善术者使用颈动脉转流管的水平等。

03颈动脉狭窄的治疗

1、CEA疗法

是目前治疗极重度颈动脉狭窄的最佳治疗方法,通过术中有效的血管闭塞和腔内冲洗,可彻底清除斑块和增生的内膜,从解剖学上将病因从解剖学上去除,而且术中斑块脱落的概率低、术后再狭窄及脑卒中的发生率相对较低。

CAS应用于颈动脉狭窄程度为70%~90%的重度颈动脉狭窄患者疗效及术后并发症优于CEA。术后合理应用抗凝、抗血小板药物是保证手术疗效的重要手段,能有效降低术后再狭窄、血栓和脑梗死的发生率。CEA作为开放手术,手术并发症较多,即使术者经验丰富,手术中仍有可能发生局部血肿。

2、最佳药物治疗

控制危险因素、抗血小板、降脂药物是最佳的药物治疗方法。近二十多年来,随着降脂和降压药的不断发展和普及,使用药物治疗可以明显降低无症状颈动脉狭窄患者的脑缺血危险,使同侧脑缺血的年发生率由以前的3%~6%下降到目前的1%左右。综合分析表明,接受BMT的无症状颈动脉狭窄患者,同侧脑缺血的年风险仅为1.68%。BMT的应用主要有:①高血压治疗,控制血压低于/90mmHg;②合并糖尿病的患者应加强饮食管理。

结语:ACS所致认知功能障碍的发病机制主要是脑微栓塞和脑灌注,也有研究表明ACS与脑连接结构的损害有关,但机制尚不明确,有待于临床进一步研究。CEA、CAS可改善ACS患者的认知功能,解除颈动脉狭窄对脑灌注的影响,但对二者的选择尚不明确。在临床上,ACS易被临床医生和病人忽视,但它并非沉默,需要引起重视。弄清ACS与认知功能障碍有无直接关系,其发病机制对ACS患者的认知功能有指导意义。

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