刘*连 https://wapjbk.39.net/yiyuanfengcai/ys_bjzkbdfyy/793/肠系膜上动脉栓塞是指他处零落的种种栓子经血液轮回至肠系膜上动脉并淹留其末尾，致使该动脉供血阻碍，供血肠管产生急性缺血性坏死。
病发因为
肠系膜上动脉栓塞的栓子重要原因于心脏（如心肌梗死后的壁栓、亚急性细菌性心内膜炎的瓣膜赘生物、风湿性心脏瓣膜病变处的赘生物和左右心耳附壁血栓的零落等），亦可原因于大动脉粥样强硬的附壁血栓或粥样斑块的零落和脓肿或脓*血症的细菌的栓子等。
肠系膜动脉栓塞的产生亦与剖解组织相关：肠系膜上动脉从腹自动脉呈锐角分出，与自动脉走行平行，管腔较粗，与腹自动脉血流的方位一致，零落的栓子易于投入，在血管狭隘处或分叉处致使血管栓塞。常见于结肠中动脉发出部或其下列的部位。
病发机制
肠系膜血管一旦栓塞，碰壁塞的动脉供给区的肠管产生血运阻碍，肠管缺血、缺氧使肠管遗失光亮，颜色惨白。
肠黏膜不易耐受缺血，若缺血功夫超越15min，小肠黏膜绒毛组织就会产生毁坏零落。
接着肠壁血液淤滞，充血、水肿，肠管遗失张力，浮现发绀水肿，洪量血浆渗至肠壁，肠壁露出出血性坏死。
洪量血浆渗出至腹腔及肠腔内，轮回血容量锐减，肠腔内细菌洪量繁衍及由于肠管缺血缺氧后产生坏死的*性代谢产品一直被摄取，致使低血容量、中*性休克。肠坏死时，肠管增长，爬动消散，展现血运性肠滞碍。
肠系膜动脉栓塞的部位不同，肠管缺血地域的局限亦不同。栓塞产生在肠系膜上动脉进口处，可引发Treitz韧带下列一块小肠和右半结肠的缺血坏死;在结肠中动脉分支下列产生栓塞，引发大部份小肠坏死;产生在肠曲的一个分支动脉而侧支轮回卓越时，则不产生坏死;但边沿动脉栓塞产生梗死，其所供给地域肠管产生坏死。
临床展现
本病的产生，男性多于女性，40～60岁之间高发，多半病人有可造成动脉栓子的心脏病史，如心肌梗死后形故意肌室壁瘤、房性心律异常、风湿性瓣膜疾病、自动脉粥样强硬等病史。15%～20%的病人往日有其余动脉栓塞的病史。
本病产生急骤，突发激烈腹痛，伴随频仍吐逆。初期时腹痛病症和体征不符合，腹痛激烈而腹部体征轻飘。
当病人浮现血性水样物吐逆,或泻肚出暗血色血便时，腹痛病症衰弱，但却浮现腹部压痛、反跳痛、腹肌紧要、肠鸣音弱转之消散。
叩诊检讨有挪移性浊音时，腹腔穿刺可抽出血性渗出液。此时提醒肠管已产生梗死。随病程发展病人可浮现周遭轮回枯竭的征兆。
诊断
1.病史既往病人多蓄意脏病史或动脉栓塞的病史。
2.临床特色突发的激烈腹痛，而体征轻飘，伴随吐逆和暗血色血性便。
3.尝试室检讨联结临床展现，有白细胞计数抬高，血清酶LDH、SGOT、SGPT、CPK抬高，招思索肠系膜动脉血栓造成的或者。
4.取舍性动脉造影可为诊断供给辅助。肠系膜上动脉栓塞常产生在肠系膜上动脉启齿下列3～8cm处，造影剂显示蓦地停顿，造成「眉月征」。另外诊断性腹腔穿刺抽液及腹部多普勒超声检校对诊断亦有辅助。
辩别诊断
肠系膜动脉栓塞需与一些腹部其余脏器引发的急腹症相辩别：消化道溃疡穿孔、急性胰腺炎、肠旋转、肠套叠、卵巢囊肿旋转、急性阑尾炎等。
另外，尚需与肠系膜动脉血栓造成和痉挛相辩别。前者起病呆滞，血栓常常造成在肠系膜上动脉的启齿处，造影剂在距自动脉3cm之内即产生停顿;后者是血管痉挛引发，造影剂检讨见不到有显然的滞碍部位。
尝试室检讨
1.血象：白细胞计数显然抬高，多在（25～40）×10^9/L。
2.红细胞比积：因有血液浓缩，红细胞比容抬高。
3.血气解析：pH下落、SB下落，BE呈负值，二氧化碳结协力代偿性下落等，提醒有代谢性酸中*产生。
4.血清酶学检讨：看来血清LDH、SGOT、SGPT、CPK抬高。
影象学检讨
1.X线检讨
①腹部平片：初期无非常展现，影象看来巨细肠均有轻度或中度增长充气，但可帮忙清除其余疾病。晚期由于肠腔和腹腔内洪量积液，腹腔遍及密度增高。
②取舍性腹腔动脉造影：可知道腹腔干及肠系膜动脉及其分支情状，遵循造影剂蓦地停顿，肯定栓塞部位，对诊断的做出有紧要价格。
2.多普勒超声检讨：遵循血流方位及速率，判定栓塞的部位，但肠滞碍时，肠胀气可扰乱诊断的做出。
3.诊断性腹腔穿刺抽液可有血性液体抽出。
肠系膜上动脉栓塞调节
应飞快去除血管内的栓子，复原肠系膜上动脉的血液贯注。对急性肠系膜上动脉栓塞患者初期应补足血容量，踊跃矫正存在的酸中*，采用适合的抗生素及安顿胃管等。
1.溶栓和抗凝调节：溶栓剂重要为尿激酶和链激酶，也许在动脉造影时经导管注入栓塞部位，使纤维卵白快速消融，以至几分钟内便可结尾，也也许满身哄骗尿激酶或链激酶。
严峻的胃肠道出血是哄骗溶栓剂的忌讳证。抗凝调节可采用肝素、低分子量肝素、低分子右旋糖酐、阿司匹林、双嘧达莫等药物。
抗凝药物调节前、后，应注意监测凝血酶原功夫、出凝血功夫和血小板计数，以防继发出血。
溶栓和抗凝调节成果不至极肯定，故在使历时应矫捷把握，遵循患者的不怜悯状详细解析，决议能否哄骗溶栓和抗凝疗法。
2.手术调节：不论何种因为造成的急性肠系膜上动脉栓塞，大部份患者均须要急诊手术剖腹探查，再建肠系膜上动脉血供，以避免或节减肠坏死。
遵循栓塞的水平和肠管坏死的局限，可别离采用肠系膜上动脉取栓术、坏死肠襻切除术和肠外置等术式。
（1）血栓摘除术：复原肠系膜上动脉血流，避免肠坏死或削减肠切除局限。
患者做腹部正中暗语，保证卓越的手术视线。若术前未进步履脉造影，进腹后觉察空肠开始段10cm左右肠襻光彩一般，响应的动脉搏动存在，而其远侧的空肠、回肠和升结肠，尤其是回肠末尾水肿、膨胀、光彩暗红或紫黑，动脉搏动显然衰弱或齐备消散，便可提醒肠系膜上动脉栓塞性病变。
这关于随后的手术解决具备较紧要的意义。若肠襻坏死不是至极严峻，则举办血管再建复原肠系膜上动脉血流。
①探查：首先探查近段肠系膜上动脉，将横结肠提起，充足露出胰腺和十二指肠部位，在横结肠系膜根部，沿十二指肠第四段上缘剪开后腹膜直至Treitz韧带，并将十二指肠移向右边。?
②取栓：肠系膜上动脉自横结肠系膜根部胰腺下缘发出，向右走行于左肾静脉上方，末了自十二指肠上方穿出。
急性肠系膜上动脉栓塞常可扪及近端搏动。剖解肠系膜上动脉直至栓塞的远、近端各露出2～3cm。管束肠系膜上动脉，于栓塞处血管壁前哨切开插入Fogarty球囊导管，呆滞退出导管，掏出栓子。
取尽栓塞远、近段栓子及或者造成的继发血栓，直至放松阻断血管钳，有血液喷出为止。若栓子栓塞较远端的肠系膜上动脉，还需沿小肠系膜根部向远端剖解肠系膜上动脉，此段发出的空肠或回肠动脉分支，增长了取栓术的难度。
③缝合血管，判定肠管生机：缝合血管壁暗语，横行暗语只要连续缝合，纵行暗语最佳采取静脉补片以避免缝合后血管狭隘。
结尾血管再建后，肠系膜上动脉全程应扪及血管搏动，从头检讨缺血肠管并判定其生机，切除无生机的肠段并端-端符合。
（2）肠切除术：如肠襻已有坏死，肠切除是唯一有用的调节法子。在切除时，起码应包罗坏死肠襻上、下端各15～30cm，同时将已有栓塞的系膜一并切除。
术中可用热盐水纱布湿敷，动脉注入血管增长药、肝素或神经阻碍药等，尔后，遵循肠管光彩、爬动和动脉搏动情状，断定肠切除的局限。
在小局限肠坏死不影响肠道机能的情状下，可合适放宽肠切除的局限。而大局限的肠坏死，则理当思索削减切除的长度。
对小批线状或点片状肠管坏死，可做坏死上、下端的一般浆肌层缝合，使坏死部位翻入肠腔内。
3.术后解决：术后调节相当紧要，须要严谨详细的监测。
调查腹部病症和体征，尤其是举办消化道再建手术的患者。若浮现肠瘘，可经瘘口在其远端肠襻内置管，举办胃肠内养分。
接续保持水、电解质均衡并矫正酸中*，全胃肠外养分赞成调节，改良中*病症，团结运用抗生素，抗御和调节DIC及多器官机能枯竭，并避免手术后再栓塞。
临床案例
暮年女性患者，有房颤病史，肾机能不全。
主诉：突发腹部痛楚不适2天。
查体：疾苦面孔，脉搏细速，腹部膨隆，腹肌偏紧，全腹压痛，反跳痛，叩诊彭实音，肠鸣音弱。
尝试室检讨：血象白细胞17.^9/L；D-二聚体1.41mg/L，纤维卵白原浓度6.02g/L。
术中探查，除近端距屈氏韧带40cm小肠尚未坏死，但血运欠安，远端大部份肠管缺血坏死，思索短肠归纳征，残余肠管再迟发坏死，同时心肺肾机能不全，患者家族请求断绝手术，抛却调节，关腹回ICU后，请求自行出院。
筹划
张洁
投稿
zhangjie4
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