专题笔谈middot肺血栓栓塞症肺血 [复制链接]

中国实用内科杂志

实至名归用者为尚

来源：中国实用内科杂志（ID：zgsynkzz）

作者：龚*伟，李琦，陈虹

作者单位：重庆医院

引用本文：龚*伟，李琦，陈虹.肺血栓栓塞症CT肺动脉造影检查技术及优化策略[J].中国实用内科杂志,,41(6):-.

摘要：肺血栓栓塞症（PTE）是临床常见的危、急重症，CT肺动脉造影（CTPA）是PTE患者的首选检查方法。规范的CTPA检查技术及图像后处理方法对PTE患者的诊断和治疗具有十分重要的临床意义，文章将阐述PTE的CTPA检查技术及优化策略。

关键词：肺血栓栓塞症；CT肺动脉造影；肺动脉栓塞指数

肺栓塞（pulmonaryembolism，PE）是由各种栓子阻塞肺动脉系统所致的一种常见的血管疾病，具有高发生率、高误诊率和高病死率的特点[1-2]。根据栓子成分不同，肺栓塞可分为肺血栓栓塞症（pulmonarythromboembolism，PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞及空气栓塞等，其中以肺血栓栓塞最为常见，且多数病例为急性。PTE的临床症状和体征多变且无特异性，因此临床早期识别PTE具有一定的挑战性[3-5]。CT肺动脉造影（CTpulmonaryangiography，CTPA）具有快速无创、操作简单、多方位多角度重组等优势，已成为疑似PTE患者肺血管成像的首选检查方法[4]。

然而，PTE检出率及诊断准确率的提高必须以合理、规范的检查技术和图像后处理方法为基础。因此，优化CTPA检查策略对疑似PTE患者的早期诊断及规范治疗尤为重要。

CTPA作为临床上诊断肺动脉疾病的无创性方法，可以直观、全面、精确地显示肺动脉的解剖结构。CTPA在PTE诊断中的临床价值主要体现在以下几个方面。

1.1　明确有无PTE　要准确判断有无PTE，就需要熟悉其影像学表现。PTE的直接征象包括：（1）肺动脉管腔内不同形态的充盈缺损影，当血栓骑跨于左右肺动脉主干起始处，呈“马鞍”状充盈缺损时，则称为马鞍征；（2）相应管腔狭窄或闭塞。间接征象系PTE造成肺组织、心脏（特别是右心）及体、肺循环的继发改变，包括：①肺实质血流灌注不均，如“马赛克”征；②肺梗死：典型表现为楔形实变影，增强后无明显强化，中期可坏死溶解形成空洞，晚期可形成纤维条索影；③肺动脉高压及右心功能不全，如主肺动脉增粗、右心室扩大等；④胸膜改变，如胸腔积液等。

1.2　准确评估PTE累及范围及血栓详细情况　PTE患者行CTPA检查后，通过多种图像后处理技术，可角度、任意方位全面提供血栓的位置、累及范围、形态及肺动脉狭窄程度等详细信息。

1.3　鉴别急、慢性PTE　急性栓子的特点为：血管内中心性充盈缺损影；血管内附壁性充盈缺损，与血管壁夹角为锐角，栓子内侧凸向血流。慢性栓子的特点为：血管内附壁性充盈缺损，与血管壁夹角为钝角，栓子内侧呈环形凹向血流；栓子钙化，较为少见。

1.4　评估PTE的严重程度　CTPA可通过计算肺动脉栓塞指数（pulmonaryarteryobstructionindex，PAOI）或测量一些反映右心功能的参数来量化评估肺栓塞的严重程度。临床上常用的PAOI包括Mastora栓塞指数和Qanadli栓塞指数[6-7]。由于后者评价方法简便易行，故临床应用更为广泛。PTE发生后，在机械性肺动脉阻塞、动脉低氧血症、缩血管物质释放及反射性血管收缩等因素的共同作用下，使得肺血管收缩、阻力增加，最终导致肺动脉高压及右心室功能障碍，因此评估患者的右心功能具有重要的临床意义[8-11]。CTPA不仅可以直观获取PTE的直接征象，同时还可获得反映右心功能的相关参数，如右心室与左心室短轴最大径的比值（RV/LV）、室间隔形态、主肺动脉宽度、上腔静脉与奇静脉的直径、下腔静脉内有无对比剂返流等。有研究指出，CTPA测量结果RV/LV1可作为诊断右心功能不全的可靠指标，且与肺栓塞的严重程度相关[12-14]。

2.1　适应证与禁忌证　适应证：临床疑似PTE患者。禁忌证：（1）严重心、肝、肾功能衰竭患者；（2）对碘对比剂过敏患者。

2.2　扫描前准备　需认真核对患者的CT检查申请单，了解患者病情，明确检查目的及要求，同时告知患者扫描流程及注射对比剂后可能出现的反应，以消除其紧张情绪，并去除胸部金属异物（如项链、金属纽扣、女性内衣、电极片等），避免伪影干扰。呼吸运动伪影是CTPA检查中最常见的不确定因素，明显呼吸伪影容易造成PE假象，降低诊断准确性，影响患者治疗[15]（见图1）。因此，扫描前对患者进行严格的呼吸训练是非常必要的。训练时推荐平静吸气后屏气和平静呼气，且每次吸气量尽量保持一致[16-17]。对于那些呼吸困难的患者，可行人工辅助供氧使患者达到预期的屏气时间。

推荐选用右侧肘正中静脉或附近较粗大的静脉建立静脉通道，原因在于与左侧头臂静脉相比，右侧头臂静脉短而直，且管径更大，从右上肢注入对比剂时不易发生返流，从而避免了对比剂在左侧头臂静脉内的残留，减少高浓度对比剂所致的射线硬化伪影对双肺上叶肺动脉显示的干扰[18-19]。

2.3　CTPA扫描技术　受检者取仰卧位平躺于检查床上，身体置于检查床面中心，两臂上举。扫描范围包括全肺，推荐先按照从头到足的顺序进行平扫，再采取从足到头的顺序行动脉期扫描，以减少肺基底部的呼吸运动[20]。

目前，关于CTPA动脉期扫描方法尚无统一标准，临床上主要采用智能跟踪触发和小剂量团注测试[21]。（1）智能跟踪触发法：扫描前选定感兴趣区（regionofinterest，ROI），注射对比剂与图像扫描同时进行，并动态监测ROI，当其CT值达预设阈值时自动触发智能扫描。该方法操作简单，ROI的选择和阈值的设定是成功的关键，触发扫描时间过早或过晚都会影响图像质量。推荐将ROI置于肺动脉干或右心房，触发阈值设定为80~HU[22-23]。对比剂方案：对比剂浓度为~gI/L；用量为对比剂50~60mL加生理盐水30mL；注射速率为4.0~5.0mL/s。

（2）小剂量团注测试法：小剂量对比剂快速团注后，在ROI动态监测扫描，从而获得肺动脉的时间-密度曲线，并将对比剂在肺动脉内的达峰时间作为扫描延时时间，然后进行正式扫描。推荐2次扫描注射对比剂速率（4.0~5.0mL/s）及对比剂浓度（~gI/L）均需一致，对比剂及生理盐水用量如下：①对比剂10~15mL加生理盐水20mL（测试）；②对比剂30mL加生理盐水30mL（正式扫描）。临床常用的ROI在肺动脉主干层面，扫描延迟时间为达峰时间加1~3s。文献报道智能跟踪触发与小剂量团注测试各有优劣[24-26]。就智能跟踪触发扫描而言，其操作简便，但延迟扫描时间不易掌握，过早扫描会造成肺动脉显影不佳，过迟扫描会造成肺动脉、静脉同时显影，增加动静脉区分难度；就小剂量团注测试而论，虽能提供精准的延迟扫描时间，使图像质量有保障，但会增多受检者的辐射剂量和对比剂用量。尽管如此，多数认为小剂量团注测试法比智能跟踪触发扫描更有优势。

若遇到申请单为胸部增强加CTPA或胸部CTA加CTPA扫描时，推荐使用智能跟踪触发扫描，可将ROI设定在升主动脉，当阈值达到HU时触发扫描，推荐对比剂及生理盐水用量为对比剂70~80mL加生理盐水30mL，注射速率为4~5mL/s。这样可通过一次扫描同时获得肺动脉期及主动脉期图像，即一站式检查，而不是单独肺动脉期图像。

需要引起注意的是，如果平扫发现肺内有较多病灶，如慢性炎症、肺结核、支气管扩张等或大、中量胸腔积液时，建议肺动脉期扫描后再行主动脉期延迟扫描。一些情况下，肺部严重病灶或胸腔积液会引起肺血流动力学改变，肺动脉期扫描时容易发生肺动脉内对比剂与血液混合不均的情况，表现为肺动脉腔内低密度充盈缺损影，从而造成肺栓塞假阳性诊断，而延迟期扫描时该征象常常消失，从而提高PTE的诊断正确率（图2）[27]。

CTPA图像后处理技术及其后处理规范

CTPA常用的图像后处理技术包括：（1）容积再现（volumerendering，VR）：三维、立体显示肺血管的解剖形态，但图像重叠较多，小血栓容易漏诊[28]；（2）最大密度投影（maximumintensityprojection，MIP）：能清晰显示肺动脉的形态、走行，尤其是远端小分支的情况，可有效区分血管腔内的对比剂与血管壁或血栓的钙化，是VR图像的重要补充；（3）多平面重组（multipleplanereconstruction，MPR）：从不同角度和方向显示血栓的形态、大小、数量及范围，在显示肺段及亚段栓子方面优于其他后处理技术[29]；（4）曲面重组（curvedplanereconstruction，CPR）：可在一幅图像上完整显示肺动脉及其分支全程，准确反映血栓形态及肺动脉管径变化，图像效果直观。图像重组时，切忌用单一方式显示和观察栓子，应综合多种重建手段，提高PTE检出率和诊断准确性。

目前临床上尚无统一的CTPA图像后处理规范。呼吸科应该积极与放射科开展多学科合作，结合临床需求建立相应的图像后处理规范，现医院CTPA图像后处理规范。后处理图像推荐的胶片打印格式为20分格（即4×5分格），包括：（1）第1行：VR图像4幅，着重显示肺血管的整体情况，并根据情况附病灶局部放大VR图像；（2）第2~4行：CPR及MIP图像12幅，包括右肺上、中、下叶及左肺上、下叶肺动脉主干及近端分支的CPR图像6幅，右肺上、中、下叶及左肺上、下叶肺动脉远端小分支的MIP图像6幅，其中CPR图像着重显示各叶肺动脉主干及近端分支有无异常，MIP图像则紧跟在相应肺叶动脉CPR图像之后，以显示肺动脉远端小分支情况，保证全面、有序地观察肺动脉有无血栓形成，减少漏诊、误诊；（3）第5行：包括MIP或MPR轴位图像2幅，第1幅选择左右肺动脉分叉层面以测量主肺动脉宽度，第2幅选择二、三尖瓣所在层面以测量左右心室短轴最大径，目的在于判断右心功能有无异常，3~4幅根据病变特点灵活选取后处理图像以优化栓子显示。见图3。

（点击可查看大图↓↓）

PTE是严重危及患者生命的一种疾病，常导致患者猝死，因此早期发现至关重要。影像科应该在CTPA检查的第一时间发现有无PTE，制定合理的肺栓塞危急值报告流程，包括检查环节、图像后处理环节及影像诊断报告环节，并作好报告记录，使PTE患者尽早得到诊断和治疗，降低病死率。

临床疑似PTE患者，如果没有禁忌证，应尽早行CTPA检查。规范的CTPA扫描技术和图像后处理方法有助于提高PTE的诊断准确性，并可协助评估肺栓塞严重程度及右心功能状态，这对临床诊疗决策的制定意义重大。临床工作中，如果遇到平诊PTE患者，应及时启动危急值报告流程，立即告知首诊医生及患者，以避免病情进一步加重。

参考文献（略）

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