病例分享系列——
左心室室壁瘤形成附壁机化血栓一例TEE报告
作者：医院麻醉科李云峰
编辑：陈明静Stephanie
校稿：李雪杰
病例基本情况
一般资料：
患者，男，60岁，70公斤，厘米。
主诉：
现病史：发作性胸闷痛5年，加重3天。
体格检查：发育正常，营养良好，自主体位，神志清楚，精神可，正常面容，步态正常，语言清晰，查体合作。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内侧0.5cm、搏动无弥散；心前区未触及震颤及心包摩擦感；心界见右表，心律齐、心率68次/分，心音低钝，各瓣膜听诊区未及明显杂音；脉律规整，脉率68次/分，未闻及股动脉枪击声，未触及水冲脉，毛细血管搏动征阴性；双下肢无水肿。
辅助检查：
冠脉造影：
冠脉呈右优势型，LM正常，LAD自发出后后闭塞，血流TIMI-0级，LCX开口正常，OM1近段局限狭窄约85%，余管腔边缘不规则，血流TIMI-3级，可见前降支少量自身侧枝循环，回旋支对前降支侧枝循环开放；RCA开口正常，第一转折处狭窄约50%，中段完全闭塞，血流TIMI-0级，可见右冠经圆锥支对前降支远段供血，见右冠自身桥侧枝、回旋支至右冠丰富侧枝循环开放。
心脏彩超：
冠心病、陈旧性心肌梗塞(广泛前壁、心尖部)、左室心尖部室壁瘤形成、范围约28*12mm，呈矛盾运动、主动脉瓣退行性变、左室整体收缩功能减低、左心舒张功能减退，EF42%。
血气分析：
PH:7.33，HCO3-:28.9mmol/L，Na+:mmol/L，K+:5.1mmol/L，
血糖：5.9mmol/L，血常规：白细胞：7.71*/L，红细胞：5.35*/L，血红蛋白g/L，血沉：2mm/h。
心电图：
窦性心律陈旧性前壁心肌梗死T波改变。
CT示为：
双肺多发微结节，必要时随诊。
左下肺钙化灶。
主动脉管壁钙化斑块，冠脉走行区高密度影，心影改变，请结合临床病史。
肝左叶低密度灶，请结合其他检查，必要时进一步检查。
左肾上极稍高密度灶，不除外钙化灶，请结合其他检查。
脑白质疏松。
治疗经过
患者行气管插管全身麻醉，动静脉穿刺置管后，置入食道超声探头，行TEE检查：经食管中段四腔心切面可见左心室内隔膜,室壁未见反常运动。术中探查“左心室心尖部大小约8cm*8cm室壁瘤，与心包粘连紧密；室壁瘤内侧壁可见陈旧血栓附着。确定靶血管为第一对角支（D1）、左室第一钝缘支(OM1)及右冠状动脉（RCA）远端搭桥部位后，先行升主动脉（AO）--SV--OM1吻合。同法再行AO--SV--RCA远端搭桥。切除室壁瘤，清除附壁血栓，室壁瘤内口以相应大小涤纶片修补，全周以5-0滑线连续缝合；室壁瘤切缘外侧壁衬以毛毡片。复温，排气，开放升主动脉，心脏自动复跳，窦性心律。于升主动脉前壁上侧壁钳，于动脉壁左右各打孔5mm，然后分别行AO--SV--OM1、AO--SV--RCA近心端吻合。
围术期TEE图像
术前TEE：
术中外科视角：
外科开胸后观察到室壁瘤
取血栓
血栓取出
取出后的血栓
术后TEE观察：
病例总结
患者5年前因心梗入院抢救，3年再次住院发现有陈旧性心肌梗死。术前心脏超声中示室壁瘤，但未见心内血栓；术中TEE未见明显室壁运动异常及室壁瘤，经食管中段四腔心切面中能看见左心室有一层隔膜。术中所见室壁瘤形成部位在左心室前侧壁与心包明显粘连，因此TEE中观察不到明显的室壁运动异常，心梗后室壁瘤形成使室壁运动异常形成心室内附壁血栓形成，附壁血栓机化形成了白色硬血栓。因为术中所见室壁瘤比较大切除室壁瘤，术后左心室相对变小，术后要维持适当快速心率及左心室室壁运动很关键。
病例述评
TEE在多数的心外科手术中发挥着外科术者额外“眼睛”的作用，为心外科手术的成功保驾护航。术前协助明确诊断及评估疾患的严重程度，补充TTE诊断，协助手术医师及时调整手术方案、引导部分导管就位等。术后脱离体外循环辅助前、循环近生理状态时评估手术效果，及时发现异常情况并再次手术干预。另外TEE在术后即刻可以指导心腔排气，避免残余气体进入冠状动脉或脑部引起损伤。
冠心病患者行冠状动脉旁路移植术（coronaryarterybypassgraft，CABG）当合并瓣膜疾病、室壁瘤及血栓、怀疑新发缺血时，TEE具有重要的诊断价值，可以行TEE协助诊治，完善术前诊断。室壁瘤患者会合并心尖部血栓形成，TEE可以清晰显示左心室有无血栓、部位及大小，为室壁瘤切除或折叠提供重要的依据，室壁瘤切除或折叠导致左心室减容后心室几何形态变化可能影响二尖瓣的功能，尤其是大范围室壁瘤的处理，TEE可以予以准确的评估，同时TEE对于术中手术效果及心脏功能即时评价有重要意义。（医院麻醉科-李雪杰医生提供述评)
?
-END-
整理-排版/陈明静Stephanie
欢迎点击下方留言版与我们互动
请扫
