2大血管闭塞急性缺血性卒中血管内治疗 [复制链接]

来源：头条_神外世界

文献来自中国卒中杂志年11月第12卷第11期

中国卒中学会，中国卒中学会神经介入分会，中华预防医学会

卒中预防与控制专业委员会介入学组

通信作者单位：首都医科医院介入神经病学科

通信作者：缪中荣

2大血管闭塞

2.1概述

近期所有发表的血管内治疗RCT试验都使用无创动脉影像（脑或颈部动脉的CTA或MRA）筛选颈内动脉（intracranialartery，ICA）远端和（或）大脑中动脉（middlecerebralartery，MCA）M1或M2段主干闭塞的患者。这可能是这些试验与前期取栓试验相比获得阳性结果的原因之一。如果无法进行无创动脉影像，在症状发生最初3h内美国国立卫生研究院卒中量表（NationalInstitutesofHealthstrokescale，NIHSS）评分≥9分或者在3～6h内NIHSS评分≥7分，则提示颅内大动脉闭塞。急诊无创动脉影像检查在确定适合急性机械取栓患者时有显著的优势，并且没有额外的禁忌证。

早期识别由大血管闭塞引起的AIS患者，对临床有效进行血管内治疗尤为必要。通常将内径在2mm及以上的血管划分为大血管，结合血管内治疗情况以及可以通过急性血管内治疗实现血运重建的血管分段，认为将包括颅外段及颅内段在内的ICA、椎动脉（vertebralartery，VA）V1-V4段、基底动脉（basilarartery，BA）、大脑后动脉（posteriorcerebralartery，PCA）P1段、大脑前动脉（anteriorcerebralartery，ACA）A1段、MCAM1、M2段列为大血管是合理的。闭塞，指血管成像检查中首次造影剂填充时未见造影剂通过或血管显像中断。一项纳入例急性AIS患者的回顾性研究通过采集发病24h内CTA影像数据，将脑血管分为21个动脉片段，研究血管闭塞部位分布与AIS发病的关系，结果显示：前循环血管闭塞更常见（76.1%），颅内段闭塞多于颅外段（30.9%vs24.6%），近端MCA闭塞发生率高（24.7%），其后依次为ICA颅外段（20.2%）、远端MCA（14.5%）。

基于5大研究的荟萃分析HERMES研究结果汇总例前循环急诊血管内治疗的AIS患者（颅内段ICA闭塞例、MCAM1段闭塞例、M2段闭塞94例），其中46%的患者90d功能预后良好[改良Rankin量表（modifiedRankinScale，mRS）评分0～2]；亚组分析结果表明机械取栓能够使ICA[比值比（oddsratio，OR）3.96，95%可信区间（confidenceinterval，CI）1.65～9.48]及MCAM1段（OR2.29，95%CI1.73～3.04）闭塞患者获益；而针对MCAM2段，机械取栓和内科治疗预后无显著差异（OR1.28，95%CI0.51～3.21）。目前已经明确证实前循环近端大血管闭塞患者可从血管内治疗中获益，但是“近段”与“中段”（非近段）的分界很大程度上取决于血管内治疗的技术。美国心脏学会/美国卒中学会（AmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation，AHA/ASA）将近端大血管定义为ICA或近端MCAM1段，欧洲卒中组织（EuropeanStrokeOrganization，ESO）和中国指南中未明确指出前循环大血管范围。近期发表的一项MCAM2段血管内治疗的荟萃分析纳入8项临床研究，例AIS患者接受了机械取栓或血栓抽吸在内的血管内治疗，成功再通率[脑梗死溶栓评分（thrombolysisincerebralinfarction，TICI）2b/3级]为78%，3个月mRS评分0～1分的比例为40%、mRS0～2分的比例为62%；死亡率为11%，术后颅内出血发生率为14%，其中5%为症状性颅内出血。目前，缺少MCA远端闭塞的自然病史，且无内科治疗对照组，证据强度不足，尚不能明确M2段血管内治疗的真实获益。

后循环血管内治疗尚缺乏大型RCT证据支持。年的一项前瞻性注册登记研究结果未能显示出血管内治疗的有效性及安全性，68%的患者预后不良。此外，年GORY等发表的一项系统综述共纳入16项研究例患者，均为在发病4.5h内接受静脉溶栓基础上行血管内治疗的急性后循环AIS患者，血管再通率（TICI2b/3级）81%、90d良好功能预后（mRS0～2分）率为42%、死亡率为30%、症状性颅内出血率为4%。目前，两项针对后循环基底动脉闭塞取栓的RCT研究——基底动脉国际协作研究（BasilarArteryInternationalCooperationStudy，BASICS）（NCT）和中国急性基底动脉闭塞血管内治疗临床试验（BasilarArteryOcclusionChineseEndovascularTrial，BAOCHE）（NCT）正在进行中。

2.2大血管闭塞的影像学评估

2.2.1平扫计算机断层扫描

通过NCCT发现的动脉高密度征是提示大血管闭塞的影像评估方法之一。由于急性血栓形成，血流减慢、停滞，进而在NCCT上可见血管走行区域内密度升高（77～89HU），即所谓的动脉高密度征，介于正常血管（35～60HU）与钙化斑之间（～HU），是动脉阻塞的早期征象。

2.2.2血管成像

血管成像研究显示，相当一部分（19%～39%）AIS患者并没有明确可见的颅内动脉闭塞，而明确的大动脉闭塞是进行血管内治疗的前提。最近的这5项阳性结果的RCT研究均采用了CTA或MRA作为识别前循环近段大动脉闭塞的影像工具，这也是其与过去阴性结果研究的主要区别之一。即使在整体结果阴性的卒中血管内介入治疗研究Ⅲ（InterventionalManagementofStrokeⅢ，IMS-Ⅲ）中，使用CTA选择的患者亚组也能够从血管内治疗中显著获益。

CTA影像评估

CTA能够快速无创地评价颅内外血管形态，明确是否存在大血管狭窄或闭塞。CTA评价颅内大动脉狭窄或闭塞的准确性很高，在部分研究中甚至超过数字减影血管造影（digitalsubtractionangiography，DSA）。CTA识别颅内动脉闭塞的敏感性和准确性分别为92%～%和82%～%。CTA除了能够快速明确血管闭塞位置外，还能够确定血管是否合并血管狭窄、钙化斑块以及弓上血管的入路路径是否迂曲，为血管内治疗选择适合的材料和技术方案提供参考依据。

MRA影像评估

MRA是MRI常用的血管检查技术，常用的方法包括时间飞跃法（timeofflight，TOF）、相位对比法（phasecontrast，PC）和对比增强MRA（contrastenhancementMRA，CEMRA）。超早期AIS患者采用三维时间飞跃法（threedimensionstimeofflight，3D-TOF），不需要对比剂即可清晰显示颅内大血管及分支。与DSA及CTA相比，MRA无创、简便且更为安全，避免了肾*性造影剂和电离辐射。MRA能够显示Willis环及其邻近颈动脉和各主要分支，可显示AIS的责任血管，评测血管有无狭窄、闭塞以及病变的程度。但是，MRA容易将次全闭塞诊断成完全闭塞，容易对血管狭窄程度过度评估。此外，因为检查设备的限制，幽闭恐惧、心律失常、体内金属物置入（除颤器、关节置换等）的患者无法行MRA检查。

DSA影像评估

全脑血管造影能够清晰直观地判断闭塞血管及侧支循环情况，指导血管内治疗的操作。但其为有创检查，有一定的风险和禁忌证，不作为常规评估大血管闭塞的操作。当客观条件受限，无法快速有效实施无创血管影像检查，而进行DSA检查较为迅速时，可在行NCCT排除颅内出血后，直接进行DSA判断大血管情况。转运到院的患者有CT及无创血管影像，符合血管内治疗标准及时间窗，预行血管内治疗时，可直接送往导管室行血管影像评估及治疗。

专家共识性意见

·NCCT应作为可疑急性缺血性卒中患者首选的影像筛查方法，以除外出血性脑血管病。·实施血管内治疗前，尽量使用无创影像检查明确有无颅内大血管闭塞；对可疑大血管闭塞患者，推荐使用一站式CTA+CTP影像检查方案，快速实施术前影像评估，指导血管内治疗。·发病3h内、NIHSS评分≥9分或发病6h内、NIHSS评分≥7分时，提示存在大血管闭塞；无条件实施无创影像评估时，建议NCCT排除颅内出血后，快速进行全脑血管DSA评估血管闭塞情况及侧支循环代偿，选择适合的患者实施血管内治疗。