病例简介
患者，女性，73岁，因“反复头晕3个月”于-10-23入院。
临床表现：近3个月出现反复头晕，表现为昏昏沉沉感，尤其是左手用力持物时明显。
既往史：脑梗死14年，遗留右侧走路拖曳，伴言语稍笨；年因头晕摔倒入院，头颈CTA发现左颈总动脉、左锁骨下动脉闭塞，双下肢动脉多节段闭塞。
体格检查：右侧肢体肌力4级，肌张力增高，右侧偏身痛觉减退，右侧病理征阳性。
辅助检查
头颅CT（-10-25）：左侧额颞顶叶、基底节区脑软化灶（图1）。
图1
头颈部CTA（-10-29）（图2）：左侧颈总及颈内动脉提示闭塞；左侧锁骨下动脉近段闭塞；右侧颈动脉硬化，颈总动脉分叉处中度狭窄；
图2
颈动脉超声回报：左侧椎动脉血流反向(考虑左侧锁骨下动脉窃血）；左侧锁骨下动脉近段闭塞。左侧颈动脉闭塞；右侧颈总动脉分叉处局部狭窄程度50%-69%；
化验检查：低密度脂蛋白胆固醇5.56mmol/L。
治疗经过：入院后给予单抗血小板（拜阿司匹林肠溶片mg1/日）、降脂（阿托伐他汀钙片20mg1/日）及控制危险因素治疗后症状仍有发作。
术前讨论
经评估考虑左锁骨下动脉盗血为病人反复头晕的主要原因，拟予以开通。考虑到左侧颈内动脉闭塞时间较长，侧枝代偿较充分，相关症状轻微，同时开通后高灌注出血风险较大，决定暂不干预。
手术过程简述
股动脉入路，常规造影显示左锁骨下动脉近端闭塞，可见残端约2cm。右椎动脉-左椎动脉-左锁骨下动脉远端盗血，左椎动脉紧邻左锁骨下动脉远端闭塞处。
图3
将8FGuiding+5F导管+微导管三轴系统至左侧锁骨下动脉近端残端内留置，采用导丝升级技术分节段反复尝试将微导丝+微导管通过闭塞段，突破至左锁骨下动脉远端真腔后依次完成球囊扩张及支架置入。
图4
讨论
1、慢性长节段锁骨下动脉完全闭塞病变被称为神经介入治疗领域“最后的堡垒”。开通方式分为顺行、逆向及“顺行+逆向头对头对冲”等方法。对于此例患者，闭塞远端圆钝且毗邻左椎动脉开口，逆向操作过程中受血流冲击力影响容易出现内侧壁夹层，夹层一旦扩展累及左椎动脉则会出现左椎动脉远端分支缺血事件，最常见的是出现Wallenberg综合征—小脑后下动脉闭塞。因此，顺行开通是首选。
2、在顺行开通过程中，近端支撑力的稳定是非常关键的。我们采用了8FGuiding+5F导管+微导管的三轴系统（望远镜技术），即使是这样，操作过程中也要不断调节8FGuiding在闭塞残端的位置，以保证合适的张力。
3、对于此类慢性长节段锁骨下动脉完全闭塞病变，导引导丝的选择及开通策略尤为重要。遵循“微孔道”原理，我们首先选择中等穿透力的尖端缠绕型锥形头端导丝—GaiaSecond导丝，探寻到微孔道之后跟进微导管，当微导丝前向受阻后换用高等穿透力导丝—ConquestPro12，发挥其“扎孔”能力。当突破闭塞远端受阻时，通过微导管推注造影剂轻微撕裂真假腔，为后续寻找真腔指明了方向。
4、对于慢性长节段锁骨下动脉完全闭塞病变，详细评估、仔细规划以保证近端足够的锚定力、熟悉各类慢闭开通微导丝及微导管性能、将CTO病变分节段逐渐升级导丝可有效提高开通率。
转载声明：版权申明
文章来源：神经介入在线作者：李迪
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