『推荐理由』高龄男性患者，有吸烟史，心电图提示广泛前壁心梗，肌钙蛋白明显升高，梗死面积大，不除外罪犯病变累及左主干，病情急需尽快手术。预计急诊接诊至急诊手术时间小于1小时，且平素未应用抗血小板药物，术前需充分抗血小板。造影发现：患者前降支近段完全闭塞。待前降支开通后根据病变长度及性质选择支架规格及植入支架数，减少无复流及慢血流发生，备用IABP。术中血栓抽吸后可见LAD近段－中段长段重度狭窄，球囊预扩后植入两枚支架，高压球囊后扩支架膨胀不良处，手术结果满意。患者术后肌钙蛋白监测最高达ng/ml。术后继续阿司匹林联合替格瑞洛常规量口服抗血小板聚集。术后3个月随访无支架内血栓形成，无出血、无胸痛。病史资料(男性，79岁，78公斤）。
就诊时间：年12月。
主诉：因“反复胸闷胸痛2天，加重5小时”入院。
现病史：2天前无诱因频繁出现胸闷胸痛，伴心悸气短，持续约二十分钟，休息可缓解，5小时前胸痛再发，性质剧烈，伴心悸气短、大汗，持续不缓解，为进一步诊治入院。
危险因素：高血压10年，长年吸烟（20支／天×30余年），高龄。
体格检查：体温36.5℃，脉搏次／分，呼吸19次／分，血压/90mmHg。神志清楚，查体合作，端坐位。无颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，双肺底散在湿啰音。律齐，心率次／分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无明显水肿。
实验室检查：Scr58μmol/L，K+3.54mmol/L；WBC.93×/L，N89.3%，HGBg/L。
冠脉CTA：
入院心电图：窦性心律，V1-V5导联ST段上抬0.1-0.5mv。
颈动脉超声：
超声心动图：入院前5小时无明显诱因剧烈胸闷胸痛，心悸大汗，持续不缓解，入院TNI明显升高，心电图V1-V5ST段上抬0.1-0.5mv。
病症：1、冠心病急性广泛前壁心梗KillipⅠ级；2、高血压病3级极高危型。
危险评估：高龄，既往高血压、长年吸烟史，心率快，ST-T段改变，肌钙蛋白升高，GRACE评分高危患者。
给药情况：1）阿司匹林mg负荷剂量；2）替格瑞洛mg负荷剂量；3）阿托伐他汀钙片20mgpoqd；4）培哚普利4mgpoqd术后；5）单硝酸异山梨酯40mgiv术后。
冠脉造影
造影时间：入院当天。
造影用药：碘普罗胺，造影前给予肝素0单位，PCI术前追加肝素单位
左冠造影：LM体部40%狭窄，LAD近段完全闭塞。LCX开口30%狭窄，中段60%狭窄，OM近段50%狭窄。
右冠造影：RCA中段30%狭窄，远端血流TIMI3级。
造影结论及应对策略：患者前降支近段完全闭塞，为本次急性广泛前壁心梗罪犯病变部位，造影后向患者家属交代病情危重，死亡率较高，与家属沟通后同意急诊行介入治疗。待前降支开通后根据病变长度及性质选择支架规格及植入支架数，尽量减少支架个数及扩张次数，减少无复流及慢血流发生，备用IABP，开通冠脉后如患者血压持续偏低需IABP支持。
手术过程
手术时间：入院当天。
术中用药：替罗非班、硝酸甘油。
手术过程（一）：Runthroughextrafloppy导丝通过LAD闭塞病变处至LAD远端，负压下经导丝推送抽吸导管至闭塞病变处，反复抽次两次，撤出抽吸导管，抽出物中可见血栓，LAD远端显影，可见近段-中段长段重度狭窄。
手术过程（二）：经导丝推送TREK2.5×20mm球囊至LAD近中段10ATM进行预扩张。
手术过程（三）：第一支架定位，于LAD中段植入2.5×29mmFirebird支架，9ATM释放支架，植入后造影提示LAD血流减慢，给予替罗非班及硝酸甘油冠脉内注射，血流恢复。
手术过程（四）：第二支架定位，于LAD近段，与上一支架衔接，植入2.5×23mmFirebird支架，12ATM释放支架。
手术过程（五）：2.75×20mmGOODMAN球囊14ATM后扩支架膨胀不良处。
手术总结：
术前病变部位造影图
术后病变部位造影图
PCI术后及随访
术后用药：阿司匹林mgqd，替格瑞洛90mgbid，培哚普利4mgqd，阿托伐他汀20mgqd，单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd。
术后心电图：
术后血常规检查：
术后随访：年1月（1月后）超声心动图：LVEF39%，LVDd60mm。随访至今有活动后轻度胸闷气短，无胸痛。未出现出血、高尿酸血症等并发症。年3月随访：3个月后随访结果，患者偶有活动后轻度胸闷气短，无明显胸痛，无出血。
病例分析总结
高龄男性患者，高血压、吸烟史，心电图提示广泛前壁心梗，肌钙蛋白明显升高，梗死面积大，不除外罪犯病变累及左主干，病情急需尽快手术，考虑血栓风险高，死亡风险高，预计急诊接诊至急诊手术时间小于1小时，且平素未应用抗血小板药物，术前需充分抗血小板。急诊冠脉造影发现：患者前降支近段完全闭塞，为本次急性广泛前壁心梗罪犯病变部位，造影后向患者家属交代病情危重，死亡率较高，与家属沟通后同意急诊行介入治疗。待前降支开通后根据病变长度及性质选择支架规格及植入支架数，尽量减少支架个数及扩张次数，减少无复流及慢血流发生，备用IABP，开通冠脉后如患者血压持续偏低需IABP支持。术中血栓抽吸后可见LAD近段－中段长段重度狭窄，球囊预扩后植入两枚支架，高压球囊后扩支架膨胀不良处，手术结果满意。患者术后肌钙蛋白监测最高达ng/ml，术前GRACE评分及术中TIMI评分均较高，提示血小板高反应状态，替格瑞洛抑制血小板聚集率明显优于其他抗血小板药物，术后继续阿司匹林联合替格瑞洛常规量口服抗血小板聚集。术后3个月随访无支架内血栓形成，无出血、无胸痛，无替格瑞洛相关性呼吸困难等不良反应。依据年ESC急性心梗指南，术前急诊室应用负荷量替格瑞洛口服抗血小板为Ⅰ类适应证。替格瑞洛口服2小时后抑制血小板聚集率可达80%-90%，起效快，减少支架内血栓发生，且术中可能减少替罗非班使用，从而减少出血事件发生。故此病例于急诊室给予阿司匹林mg嚼服及替格瑞洛mg口服。依据Atlantic实验结果，越早应用替格瑞洛，患者获益越大。
医师介绍
李潞，女，汉族，致公**员，博士，现于沈医院工作，主任医师，教授，硕士生导师；年毕业于中国医科大学，年于日本香川医科大学获博士学位，从事心血管内科专业30年，擅长心血管疾病介入治疗，现任沈医院心内科主任兼内科教研室主任、沈阳市心血管病研究所所长、沈阳医学院重点科系带头人；兼任中华医学会辽宁省心血管分会常委，辽宁省介入分会委员，沈阳心血管分会副主任委员，沈阳心电图分会副主任委员等职；承担省、市各级课题16项，获省、市科技成果及进步奖9项，发表论文30余篇，牵头完成10多项技术项目。先后获国务院*府特贴，辽宁省优秀科技工作者，沈阳市劳动模范，沈阳市优秀专家及领*人才，沈阳市优秀科技工作者、沈阳市优秀医师等荣誉称号。
