切除
股腘动脉由于复杂的解剖和来自周围肌肉的生物力学作用，成为下肢动脉硬化闭塞症的高发区域，同时膝关节的活动频繁常常造成腔内治疗后支架事件的发生率也高于其他部位。《门诊》杂志特邀南京大医院血管外科冉峰教授与我们分享他对跨关节病变处理的观点与经验。
《门诊》：由于关节部位活动频繁，跨关节血管病变的治疗往往较其他部位面临更多挑战。您认为跨关节病变的腔内处理面临的困难主要有哪些？
冉峰教授：下肢动脉硬化闭塞症（ASO）是临床上较为常见和棘手的周围血管疾病。随着社会的发展和人民生活水平的提高，尤其是糖尿病和高脂血症患者数量的增多，导致ASO的发病率越来越高。ASO是由腹主动脉末端至下肢动脉发生动脉粥样硬化，引起硬化管腔不同程度狭窄、闭塞而造成肢体急慢性缺血的综合征，病变涉及髂动脉、股动脉、股浅动脉，膝下动脉，甚至足部血管在内的整个下肢动脉。目前临床上常用的治疗方式在处理直径较粗的病变血管（例如髂动脉）时相对容易；但是面对涉及到人体关节的病变血管，比如髂外动脉（髋关节）、腘动脉（膝关节），其治疗面临较大挑战。
关节处动脉硬化常常比其他部位严重程度更明显，具体表现在钙化程度更重，斑块体积更大，侵犯范围更广，发生管腔闭塞的概率也更高。跨关节病变治疗面临的困难主要包括以下几方面：
（1）导丝／导管通过困难。腔内手术需要借助于介入导管导丝通过血管管腔到达体内较远的病变部位，动脉硬化病变复杂程度（尤其是钙化程度）越高，导丝导管越难以通过病变部位。（2）在导丝导管通过病变后，血管准备也存在困难。由于局部血管解剖结构的特殊性，在钙化严重的血管内球囊扩张导致的血管夹层、血栓形成等安全问题明显增多。（3）病变血管的治疗困难。经皮球囊扩张术（PTA）和经皮支架植入术（PTS）是临床上腔内治疗重建ASO血运的重要手段，但均存在这样那样的不足。例如，PTA技术存在血管壁弹性回缩和内膜增生等不足，手术效果差，术后再干预率高。绝大多数的普通支架力学性能不适用于跨关节病变，应用于关节部位会发生支架移位、断裂等支架事件，医疗市场上虽然已出现了部分可用于跨关节病变的新型支架，但实际操作中仍应尽量避免支架应用于关节部位。
《门诊》：定向旋切作为减容技术的一种，是否有希望解决跨关节这一特殊部位病变带来的难题？是否已有文献支持这一观点？
冉峰教授：近年来，DA作为治疗下肢动脉狭窄、闭塞性病变的一种新方法日益受到重视。通过机械手段切除病变处增生内膜和斑块来改善血管顺应性，能够获得显著的管腔即刻效果，且术后不存留支架，可以（部分）恢复原有功能。某种意义上讲，DA是目前唯一一种可以从根本上解决硬化斑块问题的方式方法，其相较于传统球囊和支架确实具有一些独到的优势，特别适用于短段动脉狭窄、多节段动脉狭窄、分支动脉病变和跨关节病变这类特殊病变，DA的出现正是解决这类难题的希望所在。
目前，临床已充分验证了DA的安全性和有效性，国内外均有相关文献支持，我们中心（南京大医院血管外科）也发表了这方面的文章。我们收集了年5月至年11月住院的ASO患者资料，共纳入28例符合诊断及排除标准的研究对象，均应用DA治疗支架内再狭窄（ISR）。比较了患者术前、术后2天、术后3个月的踝肱指数（ABI）、Rutherford分级差异性。最终得出结论：DA治疗ASO且ISR患者的安全性及有效性良好，可以推广使用，掌握手术要点、术中规范操作可减少术中不良事件的发生[1]。
《门诊》：请您结合临床经验，为我们分享一下跨关节病变开通的技巧，以及如果应用到定向旋切，有何操作要点？
冉峰教授：面对跨关节病变这类复杂病变，术者的耐心和技巧缺一不可。DA虽然在处理跨关节病变中具有独特优势，但在应用过程中也有需要注意的独特的操作技巧，因此DA的手术难度对术者的腔内操作水准和熟练程度也有一定的要求。我认为关于DA应用于跨关节病变治疗中，需掌握的操作技巧大致有以下几方面：（1）由于病变部位特殊，在手术开始导丝导管通过病变位置的过程中需要格外谨慎，尽量保证导丝导管从真腔通过。若导丝导管未进入真腔而是进入了内膜下形成夹层，会为后续处理进一步增加困难和风险。（2）为实现导丝导管顺利通过病变部位，我们会采取顺行、逆行等不同的穿刺方法。（3）此外，由于不同厂家不同型号的导丝各方面性能各有利弊，术者要了解和掌握手边不同的导丝导管的特性，根据具体病例特定病变部位的特点，按需要选择合适的导丝导管，以便更顺畅地通过病变段。（4）DA的输送系统直径固定，难以通过狭窄严重或完全闭塞的病变部位，此时需先用直径2.5～3.0mm小球囊预扩张狭窄／闭塞部位血管，以便输送系统通过病变段，随后才可进行斑块旋切的步骤。（5）斑块旋切过程中可能造成血栓或小的斑块碎屑脱落，脱落的斑块可以随血流阻塞远端各级血管，合理地选择性使用保护伞可有效预防远端栓塞。不同医生对保护伞的释放和回收方法有个人偏好，在血栓风险解除后及时回收保护伞，可保证较高的保护伞取出率，避免保护伞长期留置患者体内导致的并发症的发生。（6）据文献报道DA联合DCB后扩张可提高病变血管的管腔获得率，改善血管的中、远期通畅率。在实际操作中，医生应根据患者情况综合考虑经济效益和手术收益后决定具体手术方案。随着医保体系的完善，DCB可能更多应用于DA后扩张。
《门诊》：请您展望一下新一代DA装置在处理跨关节病变中可能取得的进展和应用前景？
冉峰教授：任何腔内技术／器械从诞生之初就面临着发展进步和逐渐淘汰两条路，其中所有能不断迭代更新的技术／器械都顺应了患者、医生和市场对疾病治疗的要求。我认为，目前DA是国内治疗ASO，特别是跨关节病变的最好方法，希望更多医生对这一技术投以
