《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》是在和年相关指南的基础上，根据近年来循证医学证据，参考国外最新指南，经专家组成员对PCI领域的热点和焦点问题充分讨论、达成共识，并结合我国国情及临床实践修订而成的。本次指南首次提出了建立PCI中心质量控制体系，并在血运重建策略、抗血栓药物选择等方面进行了相应更新。《门诊》特邀首都医科大医院心内科副主任任利辉教授对本次指南进行解读，并结合指南对PCI术后双抗治疗的策略进行分析。
医师专访
INTERVIEW
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《门诊》
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》的制定结合了最新临床研究成果、特别是结合中国人群的大型随机临床研究成果以及美国、欧洲的相关指南。您认为这一版指南有哪些亮点内容？
任利辉教授
该版指南最大的两个亮点是：1.首次提出每个开展PCI的中心应建立质量控制体系；更新危险评分系统，使用更有价值的SYNTAXⅡ和EuroSCOREⅡ评分代替原先使用的SYNTAX评分；2.PCI操作方面推荐首选目前更多使用的桡动脉入路，对一些辅助措施包括IVUS、FFR、OCT以及新兴的药物洗脱球囊、冠脉斑块旋磨以及主动脉球囊反搏技术的应用也进行了推荐。
本次指南在其他方面也做出相应的更新：1.诊断方面：推荐使用高敏肌钙蛋白作为NSTEMI早期诊断依据，60分钟内可获得检测结果对于NSTEMI的早期诊断意义重大。2.治疗策略方面：（1）血运重建策略的选择：对于稳定性冠心病患者建议冠脉病变血管直径狭窄超过90％需要PCI治疗；当病变血管直径狭窄小于90％时，需要相应的缺血依据，或有辅助检测如FFR≤0.8才需干预。目前很多新型的药品和支架在临床应用，心血管事件率大大降低，因此血运重建方法的推荐等级进行了改变。对于前降支近段病变合并单支和双支病变，PCI推荐等级由原来的Ⅱa提高到Ⅰ类适应证；对于SYNTAX评分≤22分的低危的左主干三支病变，PCI治疗等级由原来的Ⅱa提升到Ⅰ级，和CABG相当；对于评分是中危（22～32分）的左主干病变，PCI等级由Ⅱb提高到Ⅱa，倾向于经过PCI治疗后此类患者可以得到有效的控制；对于评分是高危（32分以上）的三支病变，仍然推荐搭桥。（2）对于STEMI患者，依然主张在急诊PCI时主要处理罪犯病变，而对于比较严重的非罪犯病变，也可以同时治疗；同时基于TOTAL试验结果，在直接PCI当中不主张把抽吸作为常规的治疗手段，根据临床情况（如血栓负荷较重），可以作应急使用。（3）指南建议STEMI患者在PCI术后双抗治疗进行12个月，用替格瑞洛代替氯吡格雷，且应在首次就诊时就给药；虽然有专家提出肝素使用时间长，且在既往应用中比较安全，从观念更新和费用上来说更合适，但指南推荐出血风险高的患者使用比伐芦定；对于有肝素诱导的血小板减少症患者，应用比伐芦定。（4）虽然有研究提示在PCI时给与高强度他汀会减少心血管事件率，但仍缺乏高质量试验支持在PCI早期应用高剂量他汀。根据亚洲和中国研究结果，PCI术前高负荷剂量并不优于常规剂量，因此指南并不推荐ACS患者PCI术前使用高负荷量他汀。
总体来说，不论从抗栓治疗、他汀强化治疗以及血运重建策略选择，新指南给出了许多改变，对临床工作十分有指导意义。而其中最重要的就是建立了质量控制体系，对于冠脉介入的发展非常有意义。
《门诊》
《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》首次提出建立质量控制体系，对开展PCI的中心提出了明确的资质要求，并要求每一个开展PCI的中心建立质量控制体系。您认为建立质量控制体系对冠心病患者的救治工作会有怎样的帮助？
任利辉教授
我国在几年前已开展介入医师和介入中心的资质认证，霍勇教授也一直在倡导建立质量控制体系。本次指南中不仅强调要对介入中心所做的患者进行回访，还要求对每个术者做过的患者进行回顾和分析。此外还引用了SYNTAX评分等风险评估系统，加入了外部监督机制，也提到了PCI中心的资质要求：每年完成的心血管疾病介入诊疗病例不少于例，其中治疗病例数大于例，主要术者要求具备PCI治疗资质并且每年独立完成PCI例数大于50例，这些都是质量管理体系中的内容。医院都开展了PCI，建立质量控制体系一方面可以解决过度医疗问题，另一方面可以解决手术指征掌握不严格、支架策略选择差等医疗质量低下问题，而且有利于全国大数据统计，提高整体PCI治疗水平，给患者带来更好的医疗服务。
《门诊》
结合《中国经皮冠状动脉介入治疗指南（）》，您认为ACS患者的抗血小板治疗应如何开展？新型抗血小板药物替格瑞洛在推荐上有哪些优势？
任利辉教授
不论是国内或国外的介入会议，双抗治疗一直是讨论的热点问题，包括药物选择、时程长短、出血风险等。个人认为，双抗治疗问题的实质不在阿司匹林，因为不论在冠心病的一级预防或者二级预防，阿司匹林的应用已有共识，因此DAPT问题归结于P2Y12受体抑制剂的药物选择及用药时间上。对于ACS患者，无论植入支架与否，新指南都建议优先选择新型抗血小板药物替格瑞洛。对于STEMI患者，新指南将替格瑞洛作为首选药物，而且在首次就诊时即可给药。替格瑞洛是一种无需代谢激活的非前体药物，是快速、强效抑制血小板的P2Y12受体抑制剂，相较于氯吡格雷更有优势。对于血栓风险较高或肾功能不全的患者都可以使用，包括临床检测血小板反应性中ADP抑制率不达标时也可改用替格瑞洛，在使用时要考虑出血风险。指南建议对于STEMI患者、血栓多以及血小板反应性增高的患者，替格瑞洛是更好的选择。
《门诊》
最新的ACC/AHA冠心病患者双抗疗程指南推荐，对于BMS或DES置入后接受双抗治疗的ACS患者，P2Y12抑制剂治疗应至少12个月。单纯药物治疗（无血运重建或溶栓）ACS患者接受双抗治疗，P2Y12抑制剂治疗应持续至少12个月。您认为一般患者的双联抗血小板治疗时间应持续多久会比较合适？对于存在血小板高反应性的患者的DAPT时间应持续多久比较合适？
任利辉教授
指南对于DAPT时间要求不少于12个月，在临床过程中我们应根据实际情况进行调节。对于没有植入支架的ACS患者以及支架数量较少、没有再狭窄或血栓高风险的简单病变患者，一般遵照指南要求不少于12个月；对于支架数量较多，有分叉病变、左主干病变或有并发症的复杂病变患者，可适当延长治疗时间。指南并未规定和指导具体的延长时间，虽然有试验观察DAPT时间到30个月时仍可使心血管事件率降低，但是否可终身服用、治疗过程中出血风险如何应对，都需要在治疗过程长期随访和监测，根据患者情况和医师个人经验来判断。
医师简介
任利辉首都医科大医院
主任医师、副教授、医学博士
现任首都医科大医院心内科副主任，主任医师、北京大学医学部副教授、医学博士，北京医学会内科分会第一届青年委员。首批国家卫生部批准的具有介入资质的心内科知名专家，长期从事心血管介入工作，已完成冠脉介入治疗近0例，并且擅长复杂病变如慢性闭塞及分叉病变等的介入治疗；先后多次在国内著名会议上发言，如中国介入治疗大会（CIT）、介入沙龙等，并作为主席团成员参加海峡两岸心血管病大会。在核心期刊发表10余篇论著及2篇SCI收录文章，参加编著《冠状动脉病变影像和生理学》。END
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